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3 手术方法
大多数桡骨远端骨折能够通过闭合整复达到复位目的，石膏或夹板固定使骨折保持对位至愈合，如前所述，对于不稳定性骨折及某些不能通过闭合方式达到复位的骨折，以及闭合整复后再移位的骨折需要手术治疗。近年来手术的治疗方法及设备有了很大的改进和提高，方法多样，可单独或联合应用。
3.1 经皮穿针及外固定 对于有移位的桡骨远端骨折，当没有严重的粉碎或骨质疏松时，经皮克氏针内固定将是一种良好的固定方法，在X线透视下，以克氏针帮助复位后，固定针继续深入，通过骨折近段骨皮质，固定骨折，维持对位，也可通过下尺桡关节固定，用于治疗下尺桡关节不稳。它特别适用于不稳定的关节外或关节内骨折 ［4，5］ 。经皮克氏针固定也可用于复位和固定关节内小的骨折块，在AO的C 3 型的骨折中，克氏针利用杠杆的力量将移位骨折块复位，复位后克氏针通过骨折线进入相邻软骨下的干骺端内固定。手术也可开放一个微型切口，利用克氏针在直视下撬拨复位小的骨折块后固定之。对于严重粉碎的关节内和干骺端的骨折，经皮克氏针常常需要与其他内、外固定方式联合运用来维持复位 ［1，4，6］ 。
大量的外固定装置用来治疗桡骨远端骨折，外固定架是一个非常好的方法，它用于克服前臂肌肉的牵拉力，这些肌肉的牵拉可使桡骨远端的粉碎块位移到塌陷和短缩的位置，对于严重的干骺端的粉碎骨折，关节面的重建并不能稳定桡骨干。当掌侧和背侧皮质粉碎时，一个外固定装置能提供桡骨远端牢固的稳定性 ［7，8］ 。
特别是近些年来，外固定装置和技术不断的改进和提高，所有的通过腕关节牵引的外固定装置都通过掌骨和桡骨置入固定针。新式的外固定装置更轻，更容易安装，更方便调节，而且是透射线的。最初的手术要求过度地牵引，保持腕关节于极度掌曲和尺偏位，长时间的腕关节固定（经常超过8周），产生了许多的问题 ［9］ 。通过临床观察，仅仅的轴向的牵引并不能恢复掌倾，使用更灵活的外固定架，在轴向的牵引中，使远端掌移，改变牵引力线，在维持桡骨的高度的同时恢复掌倾，腕关节也可放置在理想的生理位置 ［10］ 。在应用中，大家逐渐意识到单纯韧带整复法并不能使所有的关节内、外的骨块达到解剖复位。外固定架虽然可以保持桡骨的长度，但是可使骨折在侧方和成角的位置上畸形愈合，联合经皮克氏针固定大大提高了骨折的复位程度及稳定性 ［11］ 。在骨折复位前先置入外固定架，在外固定的牵引下，以经皮克氏针恢复骨折的对位对线，对于一个有背侧移位的骨折，在背侧做一小切口，神经钩、骨膜剥离器复位骨折块后，经皮克氏针固定，假如有嵌插，应用自体髂骨或人工、异体骨植骨，充填干骺端的骨缺损 ［4，12］ 。如果合并有关节内的骨折等，也可联合应用切开复位内固定技术。
通过舟状骨和月骨之间的距离可以用来判断是否有外固定架的过度牵引，当间隙大于2mm时，说明已有过牵，同时，还要观察手指是否能很容易地被动的屈曲。术后早期可以尝试过度牵引，但随后应将牵引力降至可接受的程度。过度的屈曲和尺偏位固定必须避免，在这种位置下将增加并发症发生机率，如正中神经压迫，交感神经反射萎缩，手指的僵硬等 ［4］ 。外固定支架可在5～6周后去除，腕关节开始活动。
3.2 开放复位固定术
3.2.1 切开复位内固定 尽管非手术治疗方法的进步，各种石膏、针、钉、关节镜的配合使用已显示了治疗的有效性，许多骨折仍需开放复位内固定，精确的手术有助于取得好的效果。传统的开放复位内固定技术对于干骺端和关节内的骨折块有更充分的显露，内固定装置和技术已有了明显的提高，在许多的复杂骨折中，使大的关节外骨折块或小的关节内骨折块获得稳定是必需的，支撑钢板对于不稳定的干骺端粉碎性骨折显示出良好的稳定性 ［2，13］ 。关节正常对位对线的恢复及固定的稳定性是钢板内固定的的主要优点，恢复关节的适配关系是术中的主要困难 ［2］ 。
手术应选择适当的手术入路，背侧亦或掌侧入路应根椐骨折移位方向及固定物的摆放位置而定，一般背侧移位骨折选背侧入路，反之相反［2，14］ ，某些不稳定性骨折需要掌、背两侧入路 ［3］ 。应用两侧入路时，应注意切口软组织的张力大小 ［15］ 。当固定干骺端骨折时，钢板摆放于掌侧或背侧，不同学者有不同观点，有学者掌侧钢板固定效果好，实验研究发现掌侧钢板固定效力大于背侧 ［16］ 。而有人发现在一组老人及妇女骨折治疗中，掌侧钢板固定结果较差，背侧钢板更容易获得解剖复位及好的功能结果 ［17］ 。干骺端骨折常应用“T”钢板固定，也可使用专用角钢板或锁定钢板 ［14，16］ ，近年来，根据骨折固定需要设计、生产了一些特殊钢板，如用于固定远折端存在碎小骨块的粉碎性骨折的远端有一些细小的钉孔供小的螺钉和克氏针固定的特殊钢板，与桡骨远端背侧更加贴附的piplate钢板及为减少内植物对背伸肌腱的刺激和迟发性断裂的并发症发生而设计的low-profile钢板等 ［18，19］ 。
小切口开放复位对于闭合复位失败的关节内骨折来说是一种比较好的选择，这项技术的目标是小切口解剖复位和使用最小的移植物，努力减少组织和血管的损伤。关节内的碎小骨折块是很难通过闭合方式复位的，根据骨折块的位置选择合适的切口，显露干骺端和关节内的骨折块，直视下用骨膜剥离器和骨钳复位后，根据骨折块的大小，选用克氏针、螺钉或小的支撑钢板固定，手术常需在电视X线机辅助下进行，微小侵入手术具有术后疼痛轻微、早期最大限度的功能恢复，并发症少及医疗费用低廉等优点 ［4，12，20］ 。
3.2.2 关节镜技术 关节镜技术可用来评估各种各样的腕关节紊乱，例如桡骨远端关节内骨折，它需要较小的切口，术后疼痛较轻，恢复时间较短，可较早地返回工作岗位。关节镜技术可以直接在镜下探查关节表面的上下、分离移位及韧带的撕脱，相对于开放手术，更容易探查到腕关节的掌侧面和三角纤维软骨复合体，从而弥补了单独应用X线透视进行桡骨远端的关节内骨折的手术重建方面的不足，改进了复位质量 ［4，21］ 。
桡骨远端的关节内骨折的关节镜检查应在伤后5～7天，待骨性和软组织出血停止，肿胀开始消退后，再进行检查，手术中，先冲洗去大量的碎屑后，探查舟月韧带、月三角韧带和三角纤维软骨复合体，可采用经皮克氏针将桡骨远端的关节内骨折块复位，也可采用一个小的切口，用剥离器、小的骨钳将关节内骨折块复位，有时需要植骨 ［22］ 。在关节镜直视下复位和固定可确保一个稳定和完整的关节面 ［4，23］ 。腕关节镜的手术要求尽量的缩短手术的时间，因为手、腕和前臂的快速充盈液体将导致一个医源性的骨筋膜综合征，使用手和前臂远端的止血带将减少液体的外渗 ［21］ 。
3.2.3 骨移植 桡骨远端的关节内、外的骨折经常导致软骨下骨的粉碎和干骺端松质骨骨质压缩和缺损，在治疗过程中，远端的骨块陷入干骺端的骨缺损内，这将导致复位后的骨质缺损和术后骨折的再移位。各种固定技术和骨移植为关节内的骨块提供了内部的机械支撑，可加速骨折的愈合，提高骨诱导和骨传导的潜力。已获得的数据和临床经验表明骨移植能改进治疗方法和提高治疗效果 ［24］ 。它不仅适用于需要广泛显露的开放复位内固定术，对有限切口固定术也非常适用，注射用骨泥浆被用于充填骨缺损，用来维持和加强无移位和已复位的移位骨折内固定的稳定性。 其化学和机械等方面的特性与骨相似 ［25］ 。
3.3 内外固定联合应用 复杂的骨折，波及掌侧和背侧干骺皮质的粉碎骨折，常常合并有关节面的粉碎，仅仅使用内固定是不够的，单独使用外固定支架不能复位压缩的关节内的骨折块，需要内外固定联合使用，外固定支架可以保持桡骨的长度，而小的骨折块需要额外的内固定，当单一固定不能提供足够的稳定性时，需要联合使用克氏针、钢板、螺钉、外固定支架，