早期胃肠道营养在重型颅脑外伤中的疗效观察

    【摘要】 目的  评价早期胃肠道营养在重型颅脑外伤患者中的治疗效果。 方法  56例重型颅脑外伤患者分为肠内营养组（EN组）30例，全胃肠外营养组26例（TPN组），分别给予肠内营养和胃肠外营养支持，观察治疗前后血浆中的血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞数的变化，GCS分值、大便潜血情况以及住院时间、住院期间的存活率。 结果  两组患者血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞数水平无明显变化，EN组住院时间明显短于TPN组，两组患者的存活率差异无显著性。 结论  早期胃肠道营养不但简便易行，而且可以减轻重型颅脑外伤患者的肠源性内毒素血症，缩短住院时间，减少医疗费用。
    
　　【关键词】  胃肠道营养;重型颅脑外伤
      
　　【Abstract】 Objective To investigate the efficacy of earlier gastroenteric nutrition in patients with severe cranicere-bral trauma.Methods 56cases of severe cranicerebral trauma were randomly divided into two groups，one supported with gastroenteric nutrition（30cases）and another with parenteral nutrition（26cases）.The serum total protein，albu-min，hemgolobin and lymphocyte levels were detected.Fecal occult blood tests were investigated.The hospital stay and survival rates were observed.Results No differences were observed between the two groups in the serum levels of to-tal protein，albumin，hemoglobin and the numbers of lymphocyte.The hospital stay of parenteral nutrition group was longer than that of gastroenteric nutrition group.No significant difference was found in the survival rates of these two groups.Conclusion For severe cranicerebral trauma patients，earlier gastroenteric nutrition plays a role in preventing enterotoxemia in addition to the merits of low cost and easy performance.
   
　　【Key words】 gastroenteric nutrition;severe cranicerebral trauma.
      
　　颅脑外伤病人的治疗往往需要采取综合措施，其早期出现的高代谢状态和严重负氮平衡，易使病人发生营养不良，而加强营养支持对于这些患者来说是非常重要的。营养支持有助于改善机体组织细胞的功能和代谢，提高机体的免疫能力，促进患者康复。以往临床上多注重全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），而忽略肠内营养（enteral nutrition，EN），近来，肠内营养的重要性已得到认识，我们对此进行了研究。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 选择我院ICU、急诊科收治的56例颅脑外伤患者，随机分为2组，即肠内营养组（EN组）30例，全胃肠外营养组TNP组26例。两组患者在年龄、性别、病情轻重程度方面差异无显著性（见表1）。
    
　　表1 外伤48h内两组间基本情况对比（略）
    
　　注:计量资料用成组t检验，计数资料用精确概率计算法检验

　　1.2 方法 EN组入院后即给予鼻饲胃肠营养，营养液选用荷兰Nutricia公司生产的能全力或我院营养室配制的匀浆液，提供热量为l kcal/ml，首日给予500ml，然后逐渐增加至l500～2500ml，如患者出现消化道出血，则停用EN，给予TPN，如肠内营养不能满足机体的能量需求［30kcal/（kg·d）］，则静脉补充;TPN组则一直给予全胃肠外营养，保证每天的能量供应。两组患者均注意维持水、电解质、酸碱平衡，均给予脱水、预防感染等治疗。

　　1.3 观察指标 2组患者均在入院后即刻、入院后7天抽血测定营养评价的生化指标（血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞数），观察每日大便潜血（OB）、肺炎、尿路感染和腹泻等并发症的发生率以及GCS升高数情况，计算住院时间，观察住院期间的存活率。
   
　　1.4 统计学处理 所有数据均以ˉx±s表示，组间均数比较采用t检验，组内不同时间的均数比较采用配对t检验，率的比较采用χ 2 检验。

　　2 结果
    
　　2.1 两组患者治疗前后血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞数无明显变化（见表2）。

　　表2 两组患者治疗前后血清生化指标的变化（略）
   
　　2.2 大便潜血（OB）情况 EN组患者中OB阳性率为13.3%（4/30）。TPN组患者中OB阳性率为28.6%（8/28）。两组患者在大便潜血阳性率方面差异有显著性（P<0.05）。
   
　　2.3 平均住院时间 EN组患者为14.9±4.1天，TPN组为20.3±5.3天，两组患者在平均住院时间方面差异有显著性（P<0.05）
   
　　2.4 存活率 EN组、TPN组患者存活率分别为76.7%（23/30）、75%（21/28），两组患者在存活率方面差异无显著性。
   
　　2.5 并发症 EN组各并发症发生率皆较对照组小，其中肺炎发生率两组差异有显著性（6/30vs18/26，P<0.01）。

　　3 讨论
    
　　颅脑外伤早期的高代谢和负氮平衡易使患者发生营养不良，在住院期间，常因意识障碍，不能主动进食，如果外源补充不足往往会加重营养不良状况，已有研究表明，足够的营养支持对于患者的恢复非常重要 ［1］ 。以往对于急性颅脑损伤患者，主要是给予TPN，认为TPN可使胃肠道处于休息状态，有利于其功能恢复。然而肠道内没有营养直接供应，其本身就会发生营养不良，长时间应用TPN，可以出现医源性肠饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞群减少，黏膜萎缩，绒毛的高度、蛋白质含量减少，胃肠黏膜屏障功能受到破坏。
   
　　近来肠道作为免疫器官在导致机体多器官功能障碍（MODS）中的重要作用，引起了广泛关注。胃肠道不仅是一个传输、消化和吸收营养物质的消化器官，也是一道分隔内外环境、保护机体免受细菌、毒素等有害物质侵袭的内在屏障，还是体内最大的细菌储源，肠道细菌或内毒素易位进入淋巴或直接引流入肝，可以启动全身的炎症反应。因此在MODS的发生中，肠道既是受损的”靶”器官，又是损伤的“激发”器官 ［2］ 。另外，在患者处于急性疾病状态时，肠道的主要生理活动如蠕动、分泌、消化可以暂时停止，更为细菌及毒素易位创造了条件，已有许多研究证实肠道细菌在疾病状态下可以发生易位 ［3］ 。因而控制肠道细菌易位、降低肠源性脓毒症的发生是防御MODS和降低危重病患者病死率的关键 ［4］ 。较长时间给予TPN支持，肠固有层T淋巴细胞和浆细胞、肠上皮内T淋巴细胞及肠腔细菌S-IgA包被率明显下降，极易造成肠道细菌易位。因此，早期选择正确的营养支持方式，特别是肠道营养支持对胃肠黏膜屏障功能保护，有非常重要的临床意义。另外，患者发生颅脑外伤后，由于应激反应，胃肠道灌注急剧减少，植物神经、内分泌失衡和营养不良，容易发生应激性溃疡，而胃肠道营养可以减少应激性溃疡的发生率 ［5］ 。
   
　　本研究对颅脑外伤患者给予胃肠道营养，与单用TPN比较，肺部感染发生率明显降低，应激性胃黏膜病变的发生率降低。主要是因为肠道营养可以维持肠道细胞不致萎缩，保护了肠黏膜屏障，能防止细菌易位 ［6］ ，使后期感染率降低。
   
　　我们选用的营养液为含膳食纤维的能全力或自制匀浆，膳食纤维可使粘液产生，不使细菌粘附于黏膜上皮细胞而形成菌落。膳食纤维对结肠黏膜的完整性有显著的保护作用，因为发酵产生的短链脂肪酸，尤其是丁酸，可刺激黏膜细胞的生长与胰液的分泌，增加结肠的血流量。粘液是肠道防卫功能的主要成分。故食物、肠道防御机制及菌丛三方面与肠道屏障有密切关系。为避免发生细胞易位，必须提供特殊的营养素（如谷氨酰胺与膳食纤维）以维持这种关系正常。而含有膳食纤维，可预防由于病人长期卧床，肠蠕动差所引起的便秘，是一种合理的平衡营养膳。
   
　　总之，对于颅脑损伤患者，应尽早给予简单易行的胃肠道营养，可以减轻颅脑损伤患者的肠源性内毒素血症，缩短住院时间，减少医疗费用。

　　【参考文献】
    
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　　作者单位:650011云南昆明，云