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1 临床资料
1.1 一般资料 3例患者均为男性，年龄39～66岁，均以突发胸背部疼痛入院。经磁共振检查均为DeBakeyⅢ型胸主动脉夹层动脉瘤。其破口入口均位于左锁骨下动脉开口远端0.5～1.5cm，其出口1例位于左髂动脉中段，2例位于肾动脉水平以上0.5～1.0cm处。所有患者均有高血压病史。
1.2 手术器材 选择美国Medtronic AVE公司的Talent TM 导管（由硅塑料导管和预制在内的移植物组成），移植物为Z型记忆合金自膨支架和超薄涤纶人工血管的复合体。均选用直型带膜支架移植物。移植物为由粗渐细的形状，根据每例的局部解剖情况实行个体化选择。
1.3 手术方法 手术在DSA室进行，患者全麻，仰卧，背部粘贴不透X线的标记尺协助定位。常规消毒左上肢和双侧腹股沟区皮肤，铺无菌单。以Seldinger技术穿刺桡动脉或肱动脉，将5F猪尾导管放置在主动脉弓，造影证实导管在主动脉弓真腔内。然后以Seldinger技术穿刺股动脉，置入5F猪尾导管至升主动脉主动脉弓交界处，行主动脉造影证实该管是在真腔内，并判别夹层真假腔。测量左锁骨下动脉开口至夹层内膜破口两者间距离，并与术前MR结果对照，以便选用适当口径和长度的移植物。然后置入超硬导丝，在股根部穿刺管处做小切口，游离股总动脉约3cm，股动脉纵行切开约1～2cm，Talent TM 导管沿超硬导丝经股动脉导入降主动脉。当移植物上缘到达左锁骨下动脉开口处时，控制性降压使收缩压降到60～80mmHg。固定内鞘管，缓慢退出外鞘管，支架自动张开，近端固定于左锁骨下动脉开口远端的正常胸主动脉处，远端固定于夹层内膜破口以下，使主动脉血流全部经移植物流入夹层真腔，完全封闭内膜破口 ［2］ 。
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 心理准备 主动脉夹层瘤患者病情重，进展快，风险极大，生命危在旦夕。术前心情紧张、焦虑、恐惧，对手术的期望值非常高。同时又由于对手术不了解而产生惧怕感，思想压力大，心理负担较重。针对上述特点，我们在术前访视时主动安慰、鼓励、关心患者，向患者解释病情，着重讲解手术方法和微创手术的优越性，消除患者的思想顾虑，增强其战胜疾病的信心和勇气，以良好的心态配合手术。
2.1.2 一般准备 术前严格控制活动，尽量减少各种不良刺激，应用扩血管药物严格控制动脉血压，使其稳定在正常较低水平。术前1日常规腹股沟区备皮，碘过敏试验，备全血。术前12h禁食、4h禁水、30min肌肉注射阿托品、地西泮。全麻后导尿并留置尿管。
2.1.3 物品准备
2.1.3.1 造影器材 选影手术包、桡动脉鞘、造影导丝、5F猪尾导管及造影剂等。
2.1.3.2 血管外科器材 血管器械包、血管阻断钳、阻断管、proll5-0、6-0线等。
2.1.3.3 介入器材 Tallent TM 导管不同规格若干套、260cm超硬导丝等。
2.1.3.4 麻醉器材 麻醉机、氧气气源、吸引器等。
2.1.3.5 其他器材 监护仪、电刀、微量泵、导尿包、标记尺等。
2.1.3.6 备用器材 剖腹包、急救车、除颤器等。
2.1.3.7 药物准备 肝素钠、庆大霉素、硝普钠、鱼精蛋白、甘露醇、代血浆及其他急救药品等。
2.1.3.8 人员准备 此项手术是由心血管内科医生与血管外科医生联合完成的，故除心导管专科护士外，还需要有手术室专科护士作为器械护士上台共同配合手术。
所有器材均应在术前1日准备就绪，并送至DSA室。DSA室除常规消毒外，其空气、物表在术前1日及术晨均应加强消毒一次。应限制进入DSA室的人员数量，进入DSA室应更换隔离衣、鞋、帽、戴口罩。
2.2 术中配合
2.2.1 安置患者取平卧位。建立2条静脉通道。连接心电、呼吸、血氧饱和度监护。正确接管、校零，连接有创血压监护。
2.2.2 协助麻醉师用药诱导麻醉、气管插管。全身麻醉后给予留置导尿。
2.2.3 协助心血管医师经桡动脉穿刺，以5F猪尾导管行主动脉造影，将其放至主动脉弓左锁骨下动脉开口处作标记。本组1例患者经桡动脉穿刺未成功，改为经肱动脉穿刺置管。
2.2.4 器械护士协助血管外科医师暴露、分离右股动脉。并经该股动脉穿刺行主动脉造影定位。
2.2.5 阻断、切开右股动脉，置入Talent TM 导管，确定位置，控制性降低血压，使收缩压下降至60～80mmHg（必要时降低至50mmHg），释放带膜支架移植物。
2.2.6 再次行主动脉造影，提示夹层内膜破口已经完全封闭，假腔不再显影，且左锁骨下动脉不受影响。1例患者造影显示存在内漏，给予球囊扩张，使移植物与自身血管贴合，使动脉瘤与血管腔隔绝，内漏消失。
2.2.7 退出Talent TM 导管，缝合股动脉后恢复右股动脉供血，缝合皮下组织及皮肤，敷料覆盖切口。
2.2.8 患者苏醒后，拔除气管插管，送回CCU病房，继续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监护，维持生命体征平稳。
3 体会
3.1 术前应参加手术讨论，了解手术步骤，与手术医师探讨需配合的重点及注意事项。提前1天备齐手术用品，并送至DSA室。
3.2 为减少对患者的刺激，导尿、动静脉穿刺等操作均放在麻醉以后进行。
3.3 严格无菌操作，加强无菌观念。控制DSA室人员进入并减少走动。由于此项手术有心血管内科、血管外科、麻醉科、放射科等多个科室医务人员共同参与，人员流动量大，无菌观念参差不齐，难以管理，心导管室护士有责任作好消毒隔离管理和协调工作，严格无菌操作，防止感染发生 ［3］ 。
3.4 主动脉腔内带膜支架植入对血流动力学干扰大，有瘤体破裂和心脏意外的潜在危险，故术中积极与麻醉师、医师配合，密切监测患者心率、心律、呼吸、血氧饱和度变化，特别注意血压变化，应在有创动脉压（桡动脉或肱动脉）监测下调控血压。
3.5 严密观察并发症。该手术常见的并发症有:截瘫、脑梗死、肾功能衰竭、假性动脉瘤形成、支架移位等，术中除配合医师完成各项操作外，更要严密观察病情，包括神志、肢体活动、保持留置尿管的通畅，准确记录尿量。
【参考文献】
1 段志泉，张强.实用血管外科学.沈阳:辽宁科学技术出版社，1999，322-327.
2 徐晶，胥亮，张静，等.主动脉夹层瘤腔内隔绝术的手术配合.护理学杂志，2003，18（7）:512.
3 封华，丁海燕.10例主动脉夹层瘤支架植入术的护理.中华护理杂志，2003，38（8）:608.
作者单位:518036广东深圳，北京大学深圳医院