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1 资料与方法
1.1 一般资料 共收集我院自2000～2003年脑梗死患者共100例。其中男60例，女40例，年龄36～78岁。脑梗死部位:基底节51例，丘脑34例，脑叶11例，脑干4例，患者皆是住院30天后好转出院，其中生活完全自理且能从事日常工作30例，生活基本自理61例，患者生活不能自理，需要家人照顾者9例。单纯合并高血压的患者51例，同时患高血压、糖尿病的患者30例，患冠心病的患者19例。
1.2 方法 我院对于此100例患者采取每周回访10例，每年对每一位患者要回访4次。每一位患者出院时我们都要为其建立居民健康手册，手册记录患者住院时的查体情况，住院治疗经过，出院时患者的查体情况。查体内容包括患者的一般资料，如:姓名、性别、年龄、体重等，心、肺、腹部检查，详细记载脑梗死患者肌力、肌张力情况、辅助检查等。对出院以后的患者我们上门免费为其查体、做心电图、测血糖、量血压。指导患者合理用药。并对患者的日常饮食提出合理的建议，对肢体已经致残的患者进行康复指导，鼓励他们进行功能锻炼。建议每位患者每3个月回我院进行血生化、血流变检查，糖尿病患者病情稳定的情况下一般2周查1次血糖。对于脑血管病病情稳定的患者我们建议其1年给予1～2次扩血管药物治疗。病情有变化的患者拨打我院的康复热线，我们给予用药指导，对需要住院治疗的患者我院免费派车。
2 结果
我国近年统计表明，脑血管病在死因顺位中居第二位，仅次于恶性肿瘤，北方一些城市上升于第一位，而且其高复发率、高致残率，给患者背上沉重的精神和经济负担。据统计，脑血管病发病率约为0.12%～0.18%，死亡率约为0.06%～0.12%，复发率约为15%～20%，致残率约为40%。由于我院对于患者进行了及时回访，并给予合理的指导，使患者的复发率降低为10%～15%，致残率降低为15%。由此可见，合理的预防是降低脑血管病的一项有效的措施。
3 讨论
随着生活水平的提高，人们对于疾病的预防越来越重视，已经患上某些疾病的患者，希望通过较为正规的医院指导就医与口服药物治疗来控制疾病的进展，使所患疾病得到控制和好转。社区医疗以其正规的程序、规范的操作以及服务社区的宗旨，受到了越来越多居民的青睐.在未来的医疗事业发展中具有无可比拟的优势，有着广阔的发展前景。由于我院的回访制度对于出院患者有良好的指导作用，得到了广大患者的好评，也提高了我院的知名度。
作者单位:250000山东济南，济南市历下区第三人民医院