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【摘要】 目的 评价血管紧张素Ⅱ、氨甲酰血红蛋白、醛固酮及甲状旁腺激素等在血液净化充分性中的意义。 方法 120例慢性肾功能衰竭患者，按采用不同的透析膜分为3组:即聚砜膜、醋酸膜、铜仿膜。用放射免疫法测定其血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮（ALD）浓度，化学发光法测甲状旁腺激素（PTH）。采用不同的血流量200ml/min及250ml/min比较。 结果 对体内中、小分子物质清除率，聚砜膜>醋酸膜>铜仿膜。 结论 高血流量、高通透性人工合成聚砜膜，对治疗慢性肾功能衰竭，提高肾功能不全患者的身心健康及生活质量、延长患者生命有很重要的临床意义。
【关键词】 慢性肾功能衰竭;血管紧张素Ⅱ;醛固酮;甲状旁腺激素;血液透析
The examination of blood vessel active substance of chronic renal failure patient fix on clinical research of blood purification
FANYu-liang，WANG Mei-wen，LU Yao，et al.
Nephrology Department，Central Hospital of Huangpu District，Shanghai200002，China
【Abstract】 Objective Appraisal the significance of AngⅡ，CarHb，ALD and PTH fix on clinical research of blood purification to reach the sufficient result.Methods 120patients with chronic renal failure，according to adopt differ-ent dialysis membrane divide into three groups:namely polysulfone membrane，acetic acid membrane，cuprum imitate membrane.With immunoradiometric assays to determine their angiotensinⅡ（AngⅡ）and aldosterone（ALD）density，chemistry iuminescence law，examine parathyroid hormone（PTH）.Adopt different blood flow200ml/min and250ml/min compare.Results The function on body by analysis the clearance rate of small nember material，polysulfone membrane>acetic acid membrane>the cuprum imitates the membrane.Conclusion High blood flow，high perme-ability of artificial synthesis polysulfone membrane，treat chronic renal failure，improve kidney function on the whole physical and mental health and life quality of patient，lengthen patient life and the important clinical meaning.
【Key words】 chronic renal failure;AngiotensinⅡ;ALD;PTH;hemodialysis
慢性肾功能衰竭时肾脏严重受损，球旁装置对血容量调节肾素分泌的生理功能受到破坏，引起血容量和肾素两者的平衡失调。本文自2002年1月～2005年5月，收治120例慢性肾功能衰竭患者应用3种不同的中空纤维血透器聚砜膜、醋酸膜、铜仿膜血液净化。通过测定血浆AngⅡ、ALD、PTH及其它生化指标参数变化，研究透析的充分性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 材料 主要仪器设备:血透机使用瑞典GAMBRO公司AK-200、AK-95及美国Baxtr公司550血透机。透析器为德国FRESENTUS F-6聚砜膜1.3中空纤维透析器、日本Nipro FB-130A双醋酸膜中空纤维透析器、国产山西华鼎-120铜仿膜中空纤维透析器。透析模式均为碳酸盐透析，透析液流速500ml/min、透析时间均为5h。
1.2 临床资料
1.2.1 病例选择标准 原发病经各项物理及实验室辅助检查，按全国有关诊断标准确诊、各种病因导致终末期尿毒症血液透析患者。各种病因导致慢性肾衰患者120例，男79例，女41例，年龄45～80岁，平均62岁。其中慢性肾炎50例，糖尿病肾病21例，高血压肾动脉硬化13例，慢性肾盂肾炎12例，梗阻性肾病7例，晚期肿瘤5例，移植肾失败4例，狼疮性肾炎3例，先天性多囊肾2例，肾动脉狭窄2例，淀粉样变1例。
1.2.2 病例排除标准 （1）年龄小于15岁，大于80岁。（2）血清内生肌酐清除率大于15ml/min或接受腹膜透析者除外。（3）心功能不全（全心衰，左心衰）心衰Ⅲ级以上，透析血流量≤150ml/min。
1.2.3 治疗方法 （1）按采用不同的透析膜分为3组，即人工合成聚砜膜40例，醋酸膜40例，铜仿膜40例。（2）3种不同种类的透析膜统一血流量（Qb200ml/min）及3种不同种类的透析膜统一血流量（Qb250ml/min）。测定透析前后AngⅡ、ALD、PTH、BUN、Scr、UA等项目。
1.2.4 重要实验方法 （1）AngⅡ和ALD使用放射免疫法测定，药盒由北京生物技术研究所提供，PTH使用化学发光法，药盒由DPC公司提供，Scr测定用碱性苦味酸法、BUN.UA用酶法。（2）标本采集为避免血管通路和心肺再循环对透析后标本浓度的影响，采用1997年MKF的DOQI指南推荐采用减慢血流量或停泵的方法即透析前内瘘穿刺针集中采集，透析结束前将血流量减至50～100ml/min后15～30s内或结束后在动脉端近患者侧采血。
1.2.5 统计学方法 数据以均数±标准差（ˉx±s）表示，均数差异用t检验，相关性用直线相关分析。
2 结果
2.1 当血流量为200ml/min时 AngⅡ:聚砜膜组血透后较血透前有所下降（P<0.05），醋酸膜、铜仿膜无显著改变。ALD:聚砜膜组、醋酸膜组、铜仿膜组血透后较血透前参数明显下降。PTH:聚砜膜组血透后较血透前有所下降（P≤0.05），醋酸膜、铜仿膜无显著改变。BUN、Scr、UA:三组透析前后参数都有明显下降。
2.2 当血流量为250ml/min时 聚砜膜组对AngⅡ、PTH、ALD、BUN、Scr、UA的清除率>醋酸膜组>铜仿膜组。聚砜膜组kt/v1.6>醋酸膜组kt/v1.4>铜仿膜组Kt/v1.28，3组之间差异有显著性。具体结果见表1。
表1 3种不同膜各项指标变化比较 （略）
3 讨论
临床上采用的透析膜与人体肾小球溶质清除的性能有显著差别。肾小球可允许相对分子量小于4000的物质通过，目前临床使用透析器纤维膜最大载留分子量为3500 ［1］ 。分子量超过该值的溶质完全不能通过半透膜，因此不能被清除。能通过半透膜的溶质，分子量越大，其在溶液中运动速度越慢，它们通过膜扩散的速度能力则越差，清除率也就越低。高通量透析膜允许5000～6000的物质通过。一般常用的低通量透析器对尿素的清除率为150～170ml/min，肌肝的清除率为120～140ml/min，VitB 12 的清除率仅有30～40ml/min，高通量透析器由于膜厚度减少至5～8μm，故VitB 12 的清除率增加至150ml/min，增加4～5倍 ［2］ 。聚砜膜重要特性呈高度疏水性，蛋白吸附能力强，在其生产过程中加入共聚体聚乙烯吡咯烷，共聚体起到增加膜的疏水性及控制膜孔径大小的作用 ［3］ 。
AngⅡ为8肽物质，分子量为1046.2，小于VitB 12 的分子量（1255），但均在1000～2000道尔顿的分子量范围属于中分子物质，故可以被清除 ［4］ 。AngⅡ是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）中主要被清除的物质，而通过血液透析清除率的主要因素有透析器膜的性质，透析器膜的总面积、溶质分子量、溶质的浓度，另外，还有血流速度，透析液流量和超滤率等 ［5～7］ 。
如何降低AngⅡ的血中浓度对控制血压无疑是一重要因素，以往认为慢性肾衰的高血压是血容量与血浆水平平衡失调的结果，但近年研究还发现肾衰者在血容量正常的情况下，肾素和高血压缺乏必然的联系。尿毒症患者合并高血压的主要原因:（1）水钠潴留引起的容量负荷增多;（2）肾素、血管紧张素及醛固酮系统（RAAS）活性增强;（3）交感神经兴奋性增加和血浆儿茶酚胺增多;（4）肾脏产生的扩血管物质减少 ［8］ 。通常认为对高血压而言70%影响因素为ALD，30%为Na + 离子浓度。血透后因容量及Na + 的大量丢失，血Na + 降低可刺激PRA的分泌，AngⅡ增高，而Na + 降低使抗利尿激素分泌减少，后者对PRA有抑制作用，使PRA，AngⅡ增高，血透后血容量减少，血压下降，肾脏灌注减少，也刺激PRA分泌，AngⅡ增高 ［9］ 。
本组聚砜膜是人工合成的高分子，高通量。亲水化处理后获得膜，在导水过程中改善了膜的性能及其生物相容性，提高了对体内中小分子物质的清除率，血透前后血中AngⅡ浓度从154.8±88.1下降至90.2±32.9与国内俞氏报告相似 ［10］ 。另外，本组因大部分患者长期维持透析，联合应用3种以上降压药，血压及体重保持基本稳定，总超滤量在2.0kg左右，血透前后容量波动较小，血液净化中血压波动较小，高血流量能进一步提高清除率。
ALD分子量360.48属小分子物质，在血中大部分以游离形式存在较易被透析膜清除。本文血透后ALD三种不同的透析膜都显著降低与LATKE的结果相似 ［11］ 。笔者还曾分别测试透析液中AngⅡ的浓度，透析5min为0，透析结束前30min为5.9ng/ml。由此更能证明AngⅡ的清除大于产生。PTH是机体加速调节钙磷代谢的重要激素，由甲状旁腺合成及分泌，PTH是由84个氨基酸组成的直链肽相对分子量约9300，高血流量聚砜膜组血透后较血透前有所下降（P<0.05），醋酸膜、铜仿膜组无显著改变。
综上所述，用聚砜膜透析器，只要患者血流动力学相对稳定，用较大的血流量可以更好地提高透析充分性，改善患者的生活质量。
（本文资料收集得到血透室全体医护人员帮助，特此致谢!）
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作者单位:1 200001上海，上海市黄浦区中心医院肾内科
2 200025上海，上海第二医科大学联合实验室
（编辑:卉 梅）