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【摘要】 目的 探讨按痤疮久治不愈的痤疮样皮损与圆形糠秕孢子菌（P.orb）感染的关系。 方法 对33例该类患者进行毛囊内容物镜检、真菌培养、病理检查及抗真菌治疗。 结果 22例（66.7%）患者阳性;P.orb阳性患者皮损数目与孢子数目存在相关性;16例P.orb阳性患者经抗真菌治疗，3例（18.7%）痊愈、6例（37.5%）显效。 结论 试验提示痤疮样皮损按痤疮久治不愈时，P.orb感染可能是重要原因之一。
【关键词】 痤疮样皮损;圆形糠秕孢子菌
A study on the relationship between the comedoid lesion resisted to the treatment and Pityrosporum orbiculare infection
LIAO Jing-yun，GUO Han-xiang，GUO Sheng-tian.
Department of Dermatologg，Longgang District Central Hospital of Shenzhen，Guangdong518116，China
【Abstract】 Objective In order to understand the relationship between the comedoid lesion resisted to the treat-ment and pityrosporum orbiculare（P.orb）infection.Methods We investigated33cases of this kind of patients with-clinical microscopic cultural and therapeutic methods.Results 22（66.7%）were P.orb positive;The mumber of le-sion was correlated to the number of spores of P.orb;16cases of the P.orb positive patients were given itra-comaxole orally，3cases（18.7）recovered，6cases（37.5%）had good response.Conclusion P.orb may be one of the important causes that comedoid lesion resisted to the therapy for acne.
【Key words】 acneiform eruption;pityrosporum orbiculare
痤疮多发于15～30岁的青年男女，损害多发生于面部，尤其是前额、颊部，其次是胸部、背部及肩部，多对称分布有皮脂溢出，有轻微痒痛，病程慢性，时轻时重，常持续数年或到中年，随着皮质类固醇激素、广谱抗生素的广泛应用，糠秕孢子菌引起毛囊炎日益增多，愈来愈受到皮肤科医师的关注，笔者对一些久治不愈的痤疮样皮损与圆形糠秕孢子菌（P.orb）关系进行了探讨。
1 资料与方法
1.1 对象
1.1.1 试验组 须符合下列条件:临床表现为皮脂溢出部位的毛囊性丘疹、丘脓疱疹，有或无黑头或白头粉刺，并按痤疮累计治疗每年3个月、连续5年以上。共观察33例病人，其中男14例，女19列;年龄24～35岁，平均年龄27.3岁;病程5～12年，平均7.4年。
1.1.2 对照组 临床表现及诊断同试验组，累计治疗不足1个月，病程不足1年。共观察16例，其中男10例，女6例;年龄16～20岁，平均17.6岁;病程3～12个月。
1.2 方法
1.21 询问病史 凡有下列情况之一，连续1个月以上，在本试验中视为有不当用药史:（1）内用或外用皮质类固醇激素（含复方制剂）;（2）应用抗生素，联用或频繁换用3种以上;（3）皮损消退后，继续应用广谱抗生素。
1.2.2 体检 由专人负责目测皮损数目，凡在50个以下者，计为+;51～100个，计为2+;100个以上，计为3+。
1.2.3 毛囊内容物镜检 每例患者选取3外典型毛囊性丘脓疱疹，以痤疮挤压器挤压出毛囊内容物，涂片，革兰染色，油镜下观察。选取孢子最多的一个油镜视野，凡孢子在5～10个者，计为+:11～20个者为2+;20个以上者为3+。2次镜检不足+者，进行真菌培养及病理检查。
1.2.4 真菌培养 每例患者选取5处典型毛囊性丘脓疱疹，以痤疮挤压器压出毛囊内容物，接种于含菜籽油培养基 ［1］ ，37℃恒温培养。菌落长出3～5天后，挑取菌落镜下观察，符合标准 ［2］ 者为阳性。凡2周内无生长者，为阴性。
1.2.5 病理检查 每例患者选取1个典型毛囊性丘疹或丘脓疱疹，以环钻取材;常规制片，HE及PAS染色，油镜下观察。凡毛囊内或周围发现3个以上孢子者为阳性，否则为阴性。
1.2.6 治疗疗程 P.orb阳性患者，给予口服伊曲康唑胶囊（商品名斯皮仁诺，西安杨森制药公司生产）200mg，每日1次，连服1周。停药两周后判定疗效。判定标准:凡皮损消退90%以上为痊愈，皮损消退60%以上为显效，皮损消退30%以上好转，皮损消退30%以下为无效。
2 结果
2.1 P.orb检出情况 见表1。
表1 P.orb检出情况 （略）
2.2 试验组中有不当治疗史与无不当治疗史患者P.orb阳性率比较 试验组中有不当用药史患者中P.orb镜检阳性率为88.24%（15/17例），无不当用药史者中阳性率为43.75%（7/16例）。两组阳性率相比差异有显著性（χ 2 =5.44，P<0.05）。
2.3 试验组P.orb阳性患者皮损数目与孢子数目相关性分析 见表2。
表2 皮损数目与孢子数目关系分析 略
3 治疗结果
试验组22例阳性患者中，16例接受治疗并完成观察，其中痊愈3例（18.7%）、显效6例（37.5%）、好转4例（25%）、无效3例（18.7%）.
4 讨论
本试验初步结果显示，33例久治不愈的痤疮样皮损经镜检、真菌培养、病理检查证实为P.orb阳性者22例，占66.7%.P.orb阳性患者其皮损数目与孢子数目之间存在相关性。16例P.orb阳性患者，经抗真菌治疗，痊愈率18.7%、显效率37.5%，总有效率为56.25%。上述情况提示痤疮样皮损按痤疮治疗5～12年不愈，感染P.orb可能是重要原因之一。
痤疮丙酸棒状杆菌菌体纤细，油镜下难以分辨，且其培养亦较为困难，故本试验未能进行对该菌的检查。P.orb检出阳性的病例，我们分析可能有以下几种情况:（1）痤疮样皮损发生之初即为糠秕孢子菌毛囊炎（PF），对照组为病程不满1年的初发病人，其P.orb阳性率即为10.3%，提示临床表现似痤疮，但实际不一定是痤疮。（2）痤疮伴发糠秕孢子菌感染。据报道即使在典型黑头或白头粉刺中也有约1/4的患者伴有P.orb感染 ［3］ 。（3）病初为痤疮，但后来因各种原因继发了糠秕孢子菌感染，其中不适当的治疗可能是重要原因之一。在痤疮治疗中，经常有下列现象:（1）滥用皮质类固醇激素，其中尤为常见的是医生盲目给予或病人自行外用含皮质类固醇激素的复方制剂。（2）过长时间地应用抗生素。（3）当应用抗生素疗效不佳时，就想当然地认为痤疮杆菌耐药菌株，频繁换用多种抗菌谱更广、杀菌力 更强的抗生素。（4）由于目前大量新药（包括处方和非处方药）采用商品名，且一药多名，在一定程度上加重了药物混乱使用。上述情况均可能导致P.orb感染机会增加，其机制可能为:（1）皮质类固醇激素不仅促进皮脂腺的分泌，为P.orb提供了营养，而且抑制了全身或局部的免疫力。（2）长期应用广谱抗生素有可能导致皮表或毛囊内菌群失调。（3）某些抗生素，如美满霉素、四环素、强力霉素等，本身即具有抑制炎症反应的作用 ［4］ 。为避免上述情况的发生，临床上应严格掌握内服或外用皮质类固醇激素的适应证，避免盲目外用含皮质类固醇激素的复方制剂。对于按痤疮应用抗生素疗效不佳的病人，应注意排除P.orb感染，然后考虑是否为耐药菌株，换用敏感抗生素 ［5］ 。
综上所述，对于临床上久治不愈的痤疮样皮损，应警惕P.orb感染的可能，及时进行镜检、培养或病理检查，对诊断具有帮助。对于P.orb检查，我们认为毛囊性丘脓疱疹内容物镜检，方法简便易行，阳性率较高。涂片染色有多种，我们采用的是革兰染色。本法的优点是兼对细菌、真菌进行染色，可排除一些与本题无关的细菌性毛囊炎。镜检过程中，我们有以下体会:（1）涂片薄而均匀，便于观察;（2）掌握P.orb着色、形态等特点，以便于与油滴、染料、其他杂质及淋巴细胞相鉴别。P.orb特点:紫蓝色、圆形、直径3～8μm、单极出芽、芽颈细、胞核居中;（3）由于P.orb孢子群集分布，应仔细读完全片，然后做出判断。
本组培养4例，3例为阳性，而病理检查4例，均阴性，其原因可能为:（1）活检取材过程中用力挤压，毛囊内容物脱出。（2）制片过程中（如洗片等）毛囊口部孢子易丢失。（3）切片为毛囊的某一截面，如不连续切片，易造成孢子漏检。总之，我们认为病理检查步骤多、需时长、阳性率低，不宜作为P.orb检查的常规或首选方法。
【参考文献】
1 冉玉平，罗汉超，李志玉.含菜籽油培养基对花斑癣性真菌的培养研究.中华皮肤科杂志，1987，20（1）:4.
2 Gordon MA.The lipophilic microflora of the skin，in vitro cul.ture of pityrosporum orbiculare m.lsp.Mycologica，1951，43:525.
3 于建斌，付世珍，王诗淇，等.寻常型痤疮粉刺内糠秕孢子菌感染的观察.中华皮肤科杂志，1996，25（5）:363.
4 周展超.寻常痤疮的治疗对策.国外医学·皮肤病分册，1995，21（6）:321.
5 张学军.皮肤性病学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，144.
作者单位:518116广东深圳，深圳市龙岗中心医院皮肤病科
（编辑:罗 彬）