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Home医源资料库在线期刊中华医学实践杂志2005年第4卷第8期

经鼻内窥镜鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术的疗效观察

来源:中华医学实践杂志
摘要:【摘要】目的探讨在鼻内窥镜下切除鼻内翻性乳头状瘤的手术方法及疗效。方法采用鼻内窥镜下切除鼻内翻性乳头状瘤患者32例。结论鼻内窥镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术,手术视野清晰,创伤小,面部不留瘢痕,能够准确地将肿瘤彻底切除。如适应证掌握适当,鼻内窥镜下切除肿瘤可取得良好疗效。...

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  【摘要】 目的  探讨在鼻内窥镜下切除鼻内翻性乳头状瘤的手术方法及疗效。 方法  采用鼻内窥镜下切除鼻内翻性乳头状瘤患者32例。 结果  术中出血量平均180m1,无术后并发症。随访22~48个月,2例复发。 结论  鼻内窥镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术,手术视野清晰,创伤小,面部不留瘢痕,能够准确地将肿瘤彻底切除。如适应证掌握适当,鼻内窥镜下切除肿瘤可取得良好疗效。
    
  【关键词】  鼻肿瘤;内翻性乳头状瘤;鼻内窥镜术           

  The endoscopy surgical treatment of the nasal cavity and paranasal inverted pa-pilloma:report of32cases
     
  PENGYa-li,ZHONG Cui-ping,AN Fei.

  Department of Otolaryngology,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command,Lanzhou730050,China

    【Abstract】 Objective To investigate the effect of surgery treatment of nasal endoscopy on patients with inverted papilloma in nasal cavity and sinus.Methods Thirty-two patients(21males and11females,ranging in age from25to70years old)with inverted papilloma in nasal cavity and sinus were treated by nasal endoscopy surgery from1994to2003in our department.The diagnosis of these32patients was inverted papi1loma by pathology and CT scanning.Results The clinical effect of these32patients was successful with the follow-up of22to48months.Only two pa-tients had recurrence postoperatively.No complicatlons were found.Conclusion The advantage of the nasal en-doscopy surgery on patients with inverted papllloma in nasal cavity and sinus was the lack of external scar,clear field ,resection lesions thorough and good effect.
   
  【Key words】 nosal neoplasms;inverted papilloma;endoscopic surgery
      
  鼻内翻性乳头状瘤是鼻腔及鼻窦常见良性肿瘤,由于该肿瘤有易复发、易恶变特点,既往多采用鼻侧切开术治疗,该方法有损伤大,出血多,面部遗留瘢痕等缺点。我科从1994年开始对部分鼻内翻性乳头状瘤患者采用鼻内窥镜下手术切除,疗效满意,现总结报道如下。

  1 资料与方法
    
  1.1 一般资料 从1994年1月~2003年12月共完成鼻内窥镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术32例,其中男21例,女11例。年龄25~70岁,平均38.5岁。均为单侧发病,累及范围较小。其中病变限于鼻腔者7例;侵及筛窦上颌窦内侧壁者14例,侵及筛窦和上颌窦内者6例,侵及蝶窦前壁者5例。23例为首次诊断,9例曾在其它医院接受1~3次前鼻镜下手术。所有患者术前常规行鼻内窥镜检查和CT检查,并经组织病理学确诊。

    1.2 手术方法 21例采用全麻,术中采用控制性低血压使平均动脉压维持在60~70mmHg。11例采用局麻,局麻者术前常规注射镇静剂。鼻腔用1%地卡因30ml加0.1%副肾素3ml分3次行黏膜表面麻醉,再以加有副肾素的1%利多卡因做相应的黏膜浸润和神经阻滞麻醉。手术设备为直径为4mm视角0°、30°(Storz)冷光源鼻内窥镜及其配套手术器械。鼻腔充分收缩和麻醉后,先在镜下检查肿瘤的起源、部位、大小和周围情况,如有鼻中隔偏曲影响视野则先行矫正。对肿瘤侵及中鼻甲和筛窦者先切除中鼻甲,然后,将筛窦内瘤体和全部筛房做根治性切除,再切除侵及额窦口和蝶窦前壁的病变组织。切除钩突扩大上颌窦自然开口。对上颌窦、筛窦均受累部者,先行柯—陆氏唇龈切口切除上颌窦内肿瘤,酌情切除鼻腔外侧壁。然后,在鼻内窥镜下切除筛窦瘤体及筛房,并行中、下鼻道联合造口。肿瘤基部周围可疑处黏膜均全层剥离刮除,至少建立0.5cm以上安全边缘。术腔充分冲洗后填抗生素纱条。术后给予抗生素、止血剂。填塞物取出后每日检查、清理鼻腔至患者出院,定期门诊内窥镜复查。
    
  2 结果
    
  术中出血150~400ml,平均180ml左右。无1例发生并发症。术后随访22~48个月,平均23个月。有2例复发,1例在术后9个月,1例在13个月。2例复发者瘤体均较小,在门诊再次内窥镜下切除,术后随访2年无复发。
    
  3 讨论
    
  自鼻内窥镜手术问世以来,国内外相继报道了内窥镜下切除鼻内翻性乳头状瘤并获得良好效果。1992年Waitz [1] 报告了鼻腔内翻性乳头状瘤术后复发率:鼻外进路法为19%,鼻内窥镜法为17%,两组差异无显著性。国内许庚 [2] 报告了鼻内窥镜下鼻内翻性乳头状瘤切除14例,仅1例复发。Krouse [3] 根据CT和鼻腔检查将鼻乳头状瘤病变范围分为4级,有人 [4] 研究表明鼻内窥镜手术对1~2级效果较好。本组32例手术随访22~48个月,复发2例,复发率6.25%。本组资料亦表明鼻内窥镜手术在处理病变范围较小的鼻内翻性乳头状瘤时,其术后疗效是满意的。我们认为彻底切除病变是降低复发率的关键,而术中能清楚地观察肿瘤的生长部位和范围,是病变能否彻底切除的前提。鼻内窥镜为具有不同角度的硬质镜,其亮度好、视野清晰、可视范围大,加上有一组配套手术器械,因而对某些范围较局限的鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤是完全可以达到暴露清楚、切除彻底的目的,获得和鼻外进路相似的手术效果。但对于侵及眶内、上颌窦外侧壁或下部或侵入额窦、蝶窦病例,由于病变范围广,前鼻孔狭小操作不便,病变难以清理彻底。鉴于鼻内翻性乳头状瘤有局部侵袭性强、复发率高及可能恶变等生物学特性,对病变范围较广的患者,鼻侧切开术仍为安全、可靠的手术方法。对鼻内翻性乳头状瘤患者采用何种手术方法治疗要根据术前CT和鼻腔检查情况来确定。我们认为鼻内窥镜手术的适应证是:(1)肿瘤局限于鼻腔、筛窦,眶内未受侵;(2)筛窦和上颌窦同时受累,上颌窦前、外后或下骨壁无明显破坏者;(3)额窦口或蝶窦前壁受累;(4)鼻外进路手术后早期局部复发的患者。对筛窦和上颌窦同时受累,可采用常规手术和内窥镜手术联合进行,这样既避免了鼻侧切开又能较彻底地切除病变。本组6例筛、上颌窦同时受累患者打开上颌窦后见瘤体均是经窦口侵入上颌窦内的,窦内黏膜正常,肿瘤实际来源于中鼻道和筛房。所以,采用联合方法时应先打开上颌窦,这样能清楚地判断肿瘤的起源部位,有利于彻底切除病变和保留正常的上颌窦黏膜。而且,先从上颌窦内切除了大部分肿瘤,再经内窥镜切除筛窦内残余瘤体时出血已明显减少,手术较容易进行。

    人们往往担心在内窥镜下切除肿瘤术中出血多影响视野,使病变切除不彻底。许庚等 [5] 曾报告23例内窥镜手术平均出血量为140±90m1。Stankiewicz [6] 等报道全麻内窥镜下鼻腔内翻性乳头状瘤切除术15例,平均出血量为200m1。本组32例患者出血量在150~400ml,平均180m1。除采用联合进路的少数病例出血较多外,其余患者出血量和鼻窦的炎症或息肉手术相比无明显增多。根据我们的观察,以下几点对减少出血量有一定影响:(1)瘤体小、累及范围较局限;(2)局麻术前用药要适量,使患者术中能充分保持安静,最好能处于嗜睡状态;(3)一般手术初期手术出血往往较多、较猛,当瘤体和筛房大部切除后出血明显减少。所以,在切瘤的开始阶段应熟练、迅速,尽量缩短时间。同时要尽可能避免损伤周围正常的组织和结构;(4)黏膜收缩、麻醉要充分,使患者能在无痛下手术;(5)全麻患者应采用控制性低血压。

    根据本组32例手术经验体会,我们认为内窥镜下进行鼻内翻性乳头状瘤切除术的优点有:(1)无鼻外进路的面部瘢痕;(2)视野清晰、出血少、病变切除彻底,术后复发率低;(3)损伤小、术后反应轻,并发症少,(4)能较多地保留鼻腔的正常组织和结构;(5)术后用内窥镜复查能发现较隐蔽的早期复发,及时地进行手术切除。但应注意:(1)应严格掌握手术适应证;(2)术者应熟悉鼻窦及其毗邻解剖,并有内窥镜下鼻窦手术的经验;(3)术中操作应快、轻、准,在彻底切除病变的基础上酌情保留鼻腔正常组织结构;(4)本组1例患者在术后13个月复发,建议鼻内翻性乳头状瘤患者术后随访时间应在2年以上。
    
  【参考文献】
    
  1 Waitz G,Wigand ME.Results of endoscopic sinus surgery for the treat-ment Of inverted papillomas.Laryngoscope,1992,102:917-922.

    2 许庚,李源,史剑波.经鼻内窥镜鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术.中华耳鼻咽喉科杂志,1996,3l(4):237-239.

    3 Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma. laryngoscope,2000,110:965-968.

    4 余洪猛,张重华.鼻内窥在鼻内翻性乳头状瘤手术中的价值. 临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(5):219-220.

    5 许庚,唐学慧,史剑波.经鼻内窥镜鼻窦手术.中华耳鼻咽喉科杂志,1991,26:222-225.

    6 Stankiewicz J,Girgis S.Endoscopic surgical treatment of nasal paranasal sinus inverted papilloma.Otolaryngol Head Neck Surg,1993,109:988-991.

  作者单位:730050甘肃兰州,兰州军区兰州总医院耳鼻喉科

  (编辑:日 强)

作者: 彭亚利钟翠萍安飞 2006-8-20
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