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患者，女，78岁，因反复右下肢疼痛伴跛行1年摄X线片以“右股骨头缺血坏死”诊断入院。既往无高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症病史。入院后心电图、肺功能检查未见异常，血常规、电解质、肝肾功能正常。于2005年4月18日9am在气管插管机控呼吸硬膜外麻醉下行右全髋关节置换术，麻醉顺利，患者生命体征平稳，股骨假体植入，使用进口骨水泥适量固定，数分钟后平均动脉压明显下降，与使用前比较低于25%以上，心率减慢至40次/min，相继予以阿托品、麻黄素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、甲基强的松龙处理后心率，血压逐渐稳定，术中输入同型红细胞悬液3u，血浆200ml，贺斯1000ml，尿量2000ml，术毕4:30pm送入重症监护室。血压96/50mmHg［多巴胺18μg/（kg·min）维持］，余生命体征平稳，复查各项指标基本正常，继续补充晶胶体，术后15h输入2545ml，小便2050ml，血浆引流350ml，多巴胺15～20μg/（kg·min）维持血压于100/60mmHg左右。术后第1天出入量平衡，血气生化指标正常，充分补充胶体，血压需多巴胺10～15μg/（kg·min）维持，术后第2天情况同前，继续多巴胺5～10μg/（kg·min）维持血压，低于5μg/（kg·min）血压即下降90/50mmHg以下。术后第3天逐渐减量5μg/（kg·min）以下后转出监护病房。
讨论:人工髋关节置换术现在已成为治疗髋关节骨性关节炎，肿瘤、外伤及股骨头坏死等严重髋部疾病最有效的方法之一。对于老年患者，股骨质量较差者宜采取骨水泥型的股骨假体。人工髋关节置换术中出现骨水泥植入综合征并不少见，Woo等综合文献后发现老年患者重要脏器功能代偿能力下降，即使术前心肺功能正常，术中低血压反应及心跳骤停的发生率也达到10.23%～13.67%和0.6%～1.72%，临床类似病历屡屡报道，但其多于术中骨水泥植入后数分钟到半小时发生，该例患者连续数日顽固性低血压罕有报道。
骨水泥的主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯单体液，使用前临时混合调匀，灌注入髓腔后自凝固，产生固定假体作用，然而，两种物质混合时可产生中心温度89～90℃，导致大量甲基丙烯酸甲酯单体产生并释放入血，但甲基丙烯酸甲酯半衰期短（约2min），这也是临床较多见引起一过性外周血管扩张，低血压和心跳减慢的原因。但近年来的研究表明在股骨假体插入髓腔时可致腔内压力增高，骨水泥型假体使用时压力增高更明显，髓内高压可致内部静脉破裂，髓内物质（如脂肪、骨髓成分、骨碎屑等）进入血液循环而引起小栓塞，抑制心脑肺的功能。目前也有研究发现，许多患者心排量，每搏输出量的恢复比体循环及中心静脉慢，骨水泥扩血管作用消失后仍有较长时间的低血压状态，对血流动力学影响除了骨水泥灌注时直接血管扩张作用和扩髓时不同程度的栓塞形成而产生的临床症状外，其较为持久的心肌抑制作用不容忽视。该例患者麻醉中尽可能减少循环波动，充分补充血容量，使用骨水泥前已少量予以升压药，手术中尽量降低混合后骨水泥温度，减少单体吸收，降低骨髓腔压力，但术后仍发生了顽固性低血压，考虑患者高龄，各系统功能退行性变，耐受及代偿能力降低，血管张力恢复缓慢，心肌抑制因子代谢减缓，我们采用剂量依赖性的多巴胺微泵持续泵入，早期以高浓度维持血管张力，对抗扩血管作用，其后中等浓度多巴胺在去甲肾上腺素能神经细胞内转化为去甲肾上腺素，并在心肌内释放，所介导的正性肌力作用帮助患者渡过心肌抑制期，使用中维持有效血容量，保证器官灌注，不随意调整药物浓度，避免心肌抑制药物使用，条件许可时监测血流动力学指标。
作者单位:610031四川成都，成都市第三人民医院ICU
（编辑:一 坤）