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随着药物品种的与日俱增，可供临床用药的选择范围越来越广，多种药物的联合使用日趋普遍。因此，合理用药，力求减少和尽量降低药物有害作用，保证人民的用药安全和有效是医务工作者面对的重要课题。根据有关部门统计:我国每年有19.2万人死于药物不良反应;因药物不良反应住院的有百万之众;而因药源性疾病死亡的人数竟是主要传染病死亡人数的10倍以上 ［1］ 。而造成上述的使人震惊的数字后的原因之一是，由于医务人员的合理使用药物的知识不足、对不合理用药可能产生的严重后果估计不足、对患者缺乏高度的责任心等。
在目前处方药占据主要医疗市场份额的情况下，处方书写的规范性与否以及处方质量的高低，与合理用药之间有着密切的关系;同时也是药师指导患者合理用药、减少药物不良反应、避免药疗事故、提高医疗质量的重要环节。因此，处方的书写质量就显得尤为重要，下面就笔者工作中遇到的部分不合理用药的处方分析讨论如下。
1 用药剂量准确与否是合理用药的首要环节
从处方中可见药物的使用在剂量方面存在的问题主要表现在:剂量单位不准确、药物浓度写错、剂量太大或过小、药物与规格不符。药物的使用剂量与药物的作用强度之间存在着密不可分的关系，将药物的使用剂量控制在有效范围之内是合理用药的基本前提，适当的用药剂量可以防止因用药剂量过大造成的不良反应增加，或因剂量过小而达不到预期的治疗目的，从而使治疗过程延长。
药物的超量使用很可能造成患者某些重要器官的损害，严重时还可能危及患者的生命。所以处方中应特别注意药物的使用剂量。医生如对使用药物的规格浓度不清楚可造成用药剂量过大。如在一组输液中心律平（盐酸普罗帕酮）注射液，处方1次用量为700mg;其常规用法为静脉滴注，一次70mg，每8h1次，1日总量不超过350mg。所以在发现处方中的剂量问题后立即同医生联系，后改为心律平70mg。另外，安痛定作为临床常用的退热止痛针剂，成人1次用量2ml，1日6ml。其主要不良反应为本品对少数过敏病人，可引起严重的颗粒性白细胞减少症。个别医生可能为使患者迅速降低发热，将安痛定针剂用量一次量改为1次4ml。鉴于本药具有上述不良反应的存在，与医生进行了沟通，其后处方此药剂量用法无误。对于此类易引起严重不良反应的药物，使用时应注意遵守有关治疗规范，以减少药物不良反应的发生，保证患者的用药安全。
2 给药方法正确与否是合理用药的重要环节
处方在药物使用方法方面主要有以下不妥之处:（1）不注意给药时间和次数:第二代头孢菌素中的头孢呋辛酯片:口服2～3h达到最高血药浓度，可在8h内维持有效浓度。常规用法为250mg bid，但在个别处方中常写成tid。阿奇霉素为大环内酯类抗生素，其抗菌谱广，在感染部位组织及细胞内浓度高，对支原体、衣原体引起的感染也有效。阿奇霉素主要特点之一是其药物半衰期长达约46h，停药4天后仍可维持在常见呼吸道致病菌最低抑菌浓度以上 ［2］ 。所以每日只需服药1次即可，而处方中却写成bid，如青霉素为杀菌性抗生素，只在细胞分裂后期细胞壁形成的短时间内有效。它们的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内有较高的血药浓度对治疗有利。静脉滴注时，宜将一次剂量的药物溶于100ml0.9%NaCl液体中，于0.5～1h内滴完，每日2～4次给药。这样，一则可在短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少青霉素分解并产生致敏物质 ［3］ 。然而在处方中青霉素使用上1天1次给药的用法不仅可见，甚至个别处方中将960万u青霉素溶于5%葡萄糖500ml溶液中滴注，这样不仅加速了药物的降解，有利于过敏物质的产生，还可能增加药物不良反应的发生率。（2）给药方法中溶媒选择不当:有可能使药物理化性质发生变化，药物的稳定性下降，还可能导致患者安全用药的系数降低，使医疗成本上升。如水溶性维生素注射剂，由于药物性质决定它的储藏条件及溶媒使用上有着严格的要求:它应在遮光，严封，在15℃以下保存。本品只能溶于无电解质的葡萄糖溶液中滴注。而处方写成使用0.9%NaCl为溶剂。又如葡萄糖酸钙作为临床上常用的一种注射剂，其说明书表明用法:用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过5ml。在处方中溶媒却写成了0.9%NaCl。上述处方中不合理用药的问题，通过与医生协商及时得到了解决。
3 药物联用适当与否是合理用药的必要环节
我国仅西药品种就超过了5000种，加上新药的品种、规格、剂型日新月异，为临床医生诊断、治疗疾病提供了多种多样的选择。药物的联合使用在处方种非常常见:有些药物联用是必须的，通过药物联用，使得药理作用增强有利于疾病的好转和缩短治疗疗程;而有些药物联用却造成药效降低，达不到治疗效果，甚至有些药物联用可引起药源性疾病。
有学者统计:5种以下的药物联用不良反应发生率为4%;6～10种药物联用不良反应发生率为10%;用药11～15种不良反应发生率上升为28%;如果用药超过16种药物不良反应发生率则高达54%。在临床中可见有的处方一次静脉输液药物品种高达7～8种加上口服药1张处方用药竟达10种之多。还有1人多方现象在临床上也并不少见，对此，医药工作者应加强对药物不良反应与合理用药的认识。
在处方中因药物联用常见的问题主要表现为:（1）药物配伍造成药效下降，达不到治疗效果。如阿莫西林颗粒剂+妈咪爱:妈咪爱为粪链球菌和枯草杆菌的制剂，体外药敏试验表明，虽然粪链球菌对各种抗菌药物均表现为敏感和耐药，然而枯草杆菌对抗菌药物均表现为敏感，故妈咪爱不宜与阿莫西林药物联合用药。另外，整肠生+左氧氟沙星:整肠生含地衣芽孢杆菌，药敏试验表明整肠生对氧氟沙星类药物敏感，所以整肠生不宜同左氧氟沙星联用 ［4］ 。（2）药物配伍产生拮抗作用，不利于治疗。如胃复安+颠茄与多潘立酮+颠茄:胃复安与多潘立酮两药均为多巴胺受体拮抗剂，同属胃动力药;颠茄为抗胆碱药用于胃肠解痉，二者联用可发生药理性拮抗作用，颠茄可消除多潘立酮和胃复安的抗消化不良作用，故不宜联用 ［5］ 。（3）重复用药:如速效伤风胶囊与扑热息痛合用，两种药都含有对乙酰氨基酚成分，容易造成超量。
总之，重视处方的书写质量，减少不合理用药，降低药源性疾病的发生率应是医师的首要工作之一;药师需认真审方，发现问题及时与医生联系，及时改正。发药时尽量做到双人核对，防止差错。同时药师需要不断地更新知识，了解国内外合理用药的进展，新药的详细的作用机制以及药物的临床评价，才能更好地与医生沟通，为合理用药起到积极的作用。
【参考文献】
1 刘芳.药师与药学监护.中国药师，2003，6（5）:272-273.
2 高永明，刘德梦，郝邯生.注射用阿奇霉素治疗呼吸道感染的临床疗效.中国抗生素杂志，2002，27（12）:745.
3 薛佩华，汤玮珉，连纯钢，等.发挥药师在静脉药物配置中心的作用，促进合理用药.中国药师，2003，6（6）:337.
4 王君耀，赵峰.3种微生态制剂与常用抗菌药物的相互作用.中国医院药学杂志，2003，23（7）:419.
5 贾公孚，谢惠民.药物联用禁忌手册.北京:中国协和医科大学出版社，2001，346.
作者单位:250107山东济南，济南国际机场股份有限公司医疗急救中心
（编辑:若 木）