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胸腹联合伤（thoracoabdominal combined injuries，TACI）是指暴力导致胸部及腹部脏器损伤、同时伴有膈肌损伤者。对无膈肌损伤者，称之为胸腹多发伤（thoracoabdominal multi-ple injuries，TAMI）。TACI伤情复杂，生理紊乱严重，症状相互影响。给临床上救治的先后顺序或手术入路的选择带来一定困难，膈肌破裂误诊亦时有发生。复习文献，膈肌损伤破裂的误诊率高达12%～66%，严重多发伤中，膈肌损伤占5.2%～17% ［1］ 。本院自2000年4月～2003年4月共收治此类损伤21例。现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例中，男17例，女4例;年龄15～71岁，平均36岁。其中开放性损伤9例（42.85%），闭合性损伤12例（57.14%），开放性损伤主要为锐器刺伤，闭合性损伤中交通伤6例，坠落伤4例，挤压伤2例。膈肌破裂左侧15例，右侧6例。
1.2 治疗方法 术前明确膈肌破裂者8例。38.09%，其中6例经CT或X线证实有膈顶不整，胸腔内有胃泡影或肠型。2例胸腔闭式引流引出消化道液体。21例中17例在第1次手术中出现膈肌破裂并修补，4例因未探查隔肌而漏诊。分别于术后10天内发现再次手术，漏诊率19.04%。
本组胸部开放性损伤者均先行胸腔闭式引流术。闭合性损伤透视有血气胸者剖胸探查处理胸内伤后经膈肌裂口扩大行腹腔器切除或修补8例。开腹探查处理腹内脏器伤修补膈肌裂口9例。另4例漏诊膈肌损伤，2例单纯处理开放性胸伤。2例剖腹处理腹内脏器伤而未探查膈肌。
本组死亡5例，死亡率23.8%。死亡原因为失血性休克3例，多器官功能衰竭2例。
2 讨论
TACI的受伤机制复杂，深部脏器损伤与体表受损部位往往不相对应，损伤常累及胸腹腔多个脏器，属严重多发伤，而且膈肌损伤常无特殊临床表现，属最易漏诊的损伤之一，在锐器伤者，膈肌破裂口一般<2cm，闭合性损伤一般裂口较大，且创缘不整。但无论裂口大小，由于胸腹间的压力差，膈肌损伤均不易自行愈合，腹腔脏器经裂口进入胸腔而形成膈疝，由于右侧有肝肾等的缓冲作用，故闭合性腹部伤患者膈肌破裂多在左侧。
胸腔闭式引流后，引流量不多且呼吸平稳者，即应行剖腹探查处理腹内脏器伤，因剖胸探查经膈肌裂口扩大处理腹腔脏器损伤有其局限性，极易遗漏受损的腹内脏器。在胸部锐器伤患者，一般可经胸探查处理胸内伤后，扩大膈肌裂口对膈下受损的腹内脏器进行修补或切除。
TACI是死亡率较高的胸外伤 ［2，3］ 。如何选择手术入路及处理受伤器官的先后顺序与抢救的有效性和及时性有很大关系。早期处理的关键是正确掌握剖胸或剖腹的手术指征及先后顺序 ［2，3］ 。但术前常不能判断膈肌是否损伤，故应根据具体的伤情判断手术入路。我们的体会是:优先剖胸的指征为:（1）穿透性胸部伤伴大量外出血;（2）进行性血胸，张力性气胸或气管支气管损伤;（3）腹部体征相对较轻;（4）胸腔闭式引流量≥200ml/h;（5）虽经胸腔闭式引流但呼吸循环无改善，甚至加重。优先剖腹的指征为:（1）穿透性腹部器官损伤伴腹内脏器脱出;（2）腹腔内出血量大;（3）腹内脏器破裂;（4）无胸内脏器与结构的严重损伤;（5）胸腔闭式引流后呼吸循环改善，且腹部体征加重者。
【参考文献】
1 陈维庭.胸腹联合伤诊治特点.中国实用外科杂志，1997，19:389-390.
2 Hirshberg A，Wall MJ JR，Allen MK，et al.Double jeopardy:thoracoab-dominal injuries requiring surgical intervention in both chest and ab-domen.J Trauma，1995，39:225-229.
3 Asensio JA，Arroyo H Jr，Veloz W，et al.penetrating thoracoabdominal injuries:ongoing dilemma-which cavity and when?World J Surg，2002，26:539-543.
作者单位:252111山东茌平，茌平县第二人民医院
（编辑:黄 杰）