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【摘要】 目的 探讨带锁髓内钉治疗股骨、胫骨干骨折并发骨折延迟愈合及不愈合的原因及处理。 方法 分析自2000年10月～2004年8月用带锁髓内钉治疗股骨、胫骨干骨折165例（208处），其中8例9处（4.3%）出现骨折延迟愈合及不愈合，均行再手术治疗。 结果 术后平均随访时间为13个月（8～18个月），均骨性愈合。 结论 虽然带锁髓内钉是治疗长骨干骨折的一种较好的方法，具有适应证广、创伤小、固定可靠、功能恢复快等优点，但仍会发生骨折延迟愈合及不愈合等并发症。正确的手术操作和技巧、准确复位、牢固固定及术后严格管理可减少骨折延迟愈合及不愈合的发生。
【关键词】 骨折;延迟愈合;不愈合
带锁髓内钉具有对骨折端血供损伤小，固定稳定可靠，能够传导生理应力等优点，符合生物学固定原则，在四肢骨折的治疗中已得到广泛应用 ［1］ 。虽然带锁髓内钉在治疗长骨骨折方面有非常明显的优势，但仍然存在并发症。我院自2000年10月～2004年8月应用带锁髓内钉治疗股骨、胫骨干骨折165例（208处），发生骨折延迟愈合及不愈合9处，我们对本组病例进行分析，总结临床经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共165例（208处）骨折，发生骨折延迟愈合及不愈合8例（9处），占4.3%，其中男7处，女2处，年龄45～72岁，平均52岁;股骨7处，胫骨2处;开放骨折5处，闭合骨折4处，均为新鲜粉碎性骨折。股骨7处均为中下段骨折，胫骨1例2处为多段骨折。闭合骨折在入院1周内，开放骨折在入院2周内伤口情况稳定后，行开放复位带锁髓内钉治疗。致伤原因:交通事故伤7例（8处），坠落伤1例（1处）。
根据临床和X线片判断骨折愈合程度:患肢活动自如无疼痛、骨折端无压痛、X线片显示骨折端桥接，骨痂形成为骨折愈合。股骨和胫骨在术后6个月内，骨痂不明显为延迟愈合。股骨和胫骨在术后9个月，骨折部位有压痛，X线片显示骨折仍未愈合为不愈合 ［2］ 。本组发生延迟愈合及不愈合9处，占4.3%。
1.2 治疗方法 本组有9处发生骨折延迟愈合及不愈合，其中股骨7处，胫骨2处。延迟愈合者5处:股骨4处，胫骨1处，均为中下段骨折，男4处，女1处，开放性骨折1处，闭合性骨折4处。5处均予以取锁钉动力化，其中2处加用石膏托外固定，并指导进行合理地增加纵向压力，减少横向剪切力的功能锻炼。股骨和胫骨骨折患者若术后X线片显示骨折端分离，术后4～7个月骨折端无明显骨痂形成，即拔除骨折线远端的锁钉进行动力化、若取出远侧锁钉有可能导致主钉破入膝、踝关节者，则取出近侧锁钉动力化 ［2］ 。其中4例骨性愈合;1例骨折未愈，按骨不愈合治疗后愈合。愈合时间为9～12个月，平均8.9个月。
骨不愈合4处:股骨3处，胫骨1处，男3处，女1处。1例股骨骨折有较大块骨折块术中未复位，导致骨折断端间有较大骨缺损，交锁钉静力型固定。术后5个月复查发现，游离骨折块已愈合，但骨折断端间有间隙，遂行动力化，又4个月仍未愈，故再次手术。清理骨折端，自体髂骨植骨，填充骨缺损，术后5个月骨性愈合。另1例股骨下段粉碎性骨折，术后10个月，X线片显示骨折端无骨痂生长，断端部分吸收，且远端2枚锁钉已脱出，主钉周围可见骨质硬化痕迹，局部有反常活动，行二次手术。清理骨折端后，换合适之锁钉，再次将主钉锁住，并自体髂骨植骨，长腿石膏托固定2个月，术后4个月骨性愈合。1例胫骨不愈合为多段粉碎性骨折，术后8个月X线片显示上段骨折已愈，而下段骨折间隙增宽，断端硬化，行二次手术。将远端锁钉取出动力化，硬化骨端咬除，并自体髂骨植骨，短腿石膏托固定2个月，术后6个月骨性愈合。
2 结果
本组9例骨折延迟愈合及不愈合患者，均行手术及外固定等治疗，全部骨性愈合。最终随访时所有患肢均无疼痛，无压痛、叩击痛和假关节活动，负重活动正常。
3 讨论
3.1 骨折延迟愈合及不愈合的因素 骨折延迟愈合与不愈合有很多客观因素 ［3］ 。如骨折本身损伤严重，有骨缺损或者粉碎性骨折伴有周围软组织重度损伤，患者体质差，患有慢性病及年龄大、特定解剖部位局部血供差等，但是不可否认，一个骨折发生延迟愈合、不愈合与对其进行治疗的医生的术中操作、手术技巧、材料的选用是否合适有较大关系。本组骨折造成骨延迟愈合与不愈合的因素主要有:（1）手术操作不当。本组1例股骨干中段骨折，粉碎骨折块较大，远离骨折端，术中未予复位，造成骨折端缺损较大，而致骨不愈。孙林等 ［4］ 认为，闭合复位交锁钉内固定时，骨折块自髓腔移位2cm，不影响骨折愈合。最忌开放复位行骨膜剥离而骨折又复位不良。（2）内固定选材不当。另1例股骨干下段骨折，主钉较短，且锁钉又不够长，仅锁住一边骨皮质，结果2枚锁钉均脱出，而致骨折固定不牢固，发生骨折不愈合。（3）缺乏术后严格管理及正确的功能锻炼指导。带锁髓内钉治疗长管状骨骨折是应用内夹板原理，股骨中段髓腔最狭窄处为最优适应证，但其他部位特别是股骨下段，由于髓腔宽大，髓内钉固定后骨折端仍有微动，如患者过度早期负重，及不恰当活动，则影响了骨愈合的力学环境。本组大部分病例就是因过度早期负重及未系统及时的复诊而造成。
3.2 骨折延迟愈合及不愈合的治疗 骨折延迟愈合及不愈合的治疗，需针对病因采取措施。对骨折延迟愈合者，应 了解并其发生的原因，进行相应的处理。大部分即可愈合。术后4个月拍片复查发现骨折端骨痂生长不明显，即将静力固定改为动力固定，改进功能锻炼的方法，增加骨折端纵向刺激的力量，尽可能减少不利于骨折愈合的横向剪切力，或加以外固定。本组有4例经上述处理后获骨性愈合。骨折不愈合者，一经确定，立即行手术治疗，针对其原因，对骨折断端软组织彻底清除，如骨质硬化则咬除，如内固定未失效仅需植骨。用够长够粗的髓内钉进行牢固确切的内固定或加外固定，并要足量植骨。通过上述处理，大部分骨折不愈合可获满意的疗效。
【参考文献】
1 裴国献，任高宏.长管状骨骨折治疗进展.中华创伤骨科杂志，2002，4:10-14.
2 赵宝成，马宝通，刘林涛，等.带锁髓内钉治疗526例长骨骨折疗效分析.中华骨科杂志，2005，25:137-138.
3 卢世璧，王继芳主译.坎贝尔骨科手术学，第9版.济南:山东科学技术出版社，2001，2524-2525.
4 荣国威，王承武.骨折.北京:人民卫生出版社，2004，949.
作者单位:437300湖北赤壁，赤壁市人民医院骨科
（编辑:日 强）