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自2002年1月～2005年6月，笔者共收治急性胆石性胰腺炎8例，除1例急诊手术外，7例采用非手术治疗缓解后行胆囊切除术，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共8例，男3例，女5例;年龄26～70岁，平均52.7岁。水肿性胰腺炎7例，出血坏死性胰腺炎1例。胆囊结石8例，1例伴胆总管结石。首次发病6例，第2次发病2例。
1.2 诊断依据 上腹部持续性疼痛8例（100%），恶心呕吐6例（75%），黄疸3例（37.5%），上腹部压痛8例（100%），血清淀粉酶高于600Somogyi单位8例（100%），肝功能异常8例（100%），胆道结石、胰腺炎均经B超、CT或手术病理证实。
1.3 治疗方法 全组病人入院时首先行非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、容量的补充、支持疗法、抗生素应用、抑制胰腺外分泌药物应用等。非手术治疗无效后转急诊手术1例（该例为出血坏死性胰腺炎）。经非手术治疗缓解7例，后行胆囊切除术，时机选择在经非手术治疗胰腺炎症状和体征消失后进行（全组平均7天）。
2 结果
1例病人急诊手术，术后发生并发症。非手术治疗7例，缓解率100%。7例行胆囊切除术，术后无并发症，均治愈。
3 讨论
3.1 胆石性胰腺炎的发病机制 虽然急性胰腺炎的发病原因至今尚未完全清楚，但它与胆石病的关系已确立。国外文献中报道的资料认为胆道疾病（含胆石症）占胰腺炎全部发病因素的55%～65%。1901年Opie基于1例死于急性胰腺炎病人尸检发现壶腹部有嵌顿性结石，从而提出共同通道学说，他认为胆总管和胰腺管共同通道被胆结石所梗阻，致胆汁进入胰管，引起急性胰腺炎。但实际上急性胰腺炎时临床上发现结石嵌顿者并不是很常见。今日对胆结石的问题则更侧重于结石的移动、排石过程和胆囊的微小结石。临床上常见到的是胆囊的微小结石，在排石过程中引起Oddi括约肌的创伤、炎症、水肿、并发急性胰腺炎和随后的括约肌或乳头部狭窄。直径小于3mm的胆囊结石称为胆囊微小结石，最常并发急性胰腺炎。此种情况结石的体积小，一般的影像学检查有时难于做出诊断。胆囊的微小结石与胰腺炎的关系可以从一些回顾性分析报告中见到。Houssin等对752例胆囊结石病人的分析，发现结石体积小于3mm直径者，22%并发急性胰腺炎;3～10mm直径者，5%;10～20mm直径者，3%;直径大于20mm者，153例中只有2例（1%）并发急性胰腺炎。另一方面，许多胆囊结石并发急性胰腺炎的病例常常在切除胆囊后便不再复发。
3.2 胆石性胰腺炎的临床表现 临床上胆石性胰腺炎可能为十分严重的出血坏死性胰腺炎，但大多数情况下，为较重型的水肿性胰腺炎。常表现为胆道感染症状，但上腹部疼痛范围较广泛，可合并发热（或有寒战）、恶心及呕吐，且多有黄疸出现，这多由于胆管内炎症及胰头部水肿所致，当然也与结石嵌顿有关。体检时发现病人有黄疸，腹部压痛除表现在右上腹外，还涉及上腹及左上腹。在没有严重的胰腺出血坏死时，多不表现弥漫性腹膜炎体征。因此这些病人在最初常被诊断为一般胆道感染或胆石病，只是当实验室检查显示血与尿淀粉酶明显升高时，方确定同时有胰腺炎的存在。这提示对胆道感染病例表现上腹部较广泛疼痛及压痛者，应常规进行血与尿淀粉酶检查，以免漏诊。
3.3 胆石性胰腺炎的治疗 胆石性胰腺炎时常考虑的是对胆囊结石手术治疗的时机。有三种不同意见:第一种，择期手术，初次急性胰腺炎发作后1～2个月行胆道手术;第二种，早期手术，即发生急性胰腺炎后48～72h内手术;第三种，住院期间手术，时间是急性胰腺炎的临床症状和体征得到控制后即行手术，一般5～7天。早年多数采取择期手术，在等待手术的几个月内观察到有25%～50%病人胰腺炎复发，这就是胆石性胰腺炎的特点，即一次发作后常有频繁发作相随。早期手术的概念系由Acosta等在1978、1980年提出，他们指出胆石性胰腺炎的严重程度与壶腹部被胆总管结石阻塞的时间相关，为预防早期水肿性胰腺炎进展为出血坏死性胰腺炎，提倡急症或早期手术。Kelly报告172例，其中24例在住院72h施行决定性胆道手术，死亡率为21%，而入院时行非手术治疗，待急性发作完全消失后行胆道手术者无1例死亡。24例在72h内手术探查的病人，发现嵌顿在壶腹部的结石有63%，而在72h以后手术的病人，嵌顿结石只占5%，说明大多数结石可自动排入十二指肠。故当前大多采取第三种意见，初期用非手术疗法，在同一次住院期间施行胆道手术。一般来说胆石性胰腺炎的绝大多数症状和体征消失很快，而且胰腺不遗留炎症病变，发作后5～7天即可行胆道手术。多数只须做胆囊切除，因为胆总管和壶腹部结石多己自动排出，只有少数病人要同时做胆总管探查或Oddi括约肌切开术。本组病人7例经非手术治疗缓解后行胆囊切除术，均治愈。
笔者认为急性胆石性胰腺炎病人入院时只要没有明显的弥漫性腹膜炎，可以暂行非手术治疗，在胰腺炎症状和体征消失后行手术治疗，多数只需做胆囊切除。
作者单位:214425江苏江阴，江阴市陆桥卫生院
（编辑:若 木）