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患者，女，16岁。因发热1月余，关节疼痛10天入院。患者入院前1月无明显诱因出现发热，体温38～40℃，用头孢噻肟钠抗感染，地塞米松静注后，体温可控制。20天后，高热反复且出现膝、踝、肩关节游走性疼痛，以发热待查收入院。入院时查体:T39℃、P120次/min、R18次/min、BP130/80mmHg，重病容，轻度贫血貌，双肺呼吸音清，心率120次/min，律齐，第2心音低钝，可闻及舒张期奔马律，肝脾肋下未及。门诊资料:血常规:Hb80g/L、WBC9.8×10 9 /L、N0.79、L0.21;尿常规:Pro（+），镜检WBC～1/HP、RBC0～1/HP;RF<20IU/L，AS0105IU/L，CRP l68mg/L。入院后拟诊为发热原因待查:结缔组织病?入院后查肝肾功能均正常，ENA（-）、ANA（-）、Ads-DNA（-），抗结核抗体（-），PPD皮试（-），肥达氏反应:H 901 1:40，O 901 （-），A（-），B（-）、ESR115mm/h;心肌酶AST29.9u/L，LDH265.7u/L，HBDH l6.7u/L，CK26.2u/L，CK-MB9.2u/L。心脏B超:二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，少量心包积液，符合风湿热风湿性心肌炎改变。入院后予青霉素320万u静滴，2次/d抗感染，阿司匹林0.9g，3次/d，强的松45mg/d，抗风湿活跃及对症支持治疗，至第5天，体温恢复正常。入院后第9天血培养（2次）及厌氧菌培养养示:伤寒沙门杆菌生长，随后复查肥达氏反应:H 90l 1:80、O 901 1:40、A（-）、B1:40。诊断为副伤寒，停用阿司匹林及强的松治疗，次日患者出现黑便1次，随后便血数次，共约4000ml左右，测BP0/0mmHg，心率148次/min，病人神志模糊，继而昏迷，经积极止血、抗休克、输血3000ml后，仍出血不止，测血压60/?mmHg，全院大会诊后行紧急手术治疗，术中见回盲瓣约40cm处肠管呈紫蓝色，升结肠、横结肠呈蓝色。术中行结肠镜检发现:距回盲瓣约20cm处有两处浅表糜烂，升结肠距回盲瓣10cm处点状出血。遂行右半结肠切除吻合术。术后病检示:（右半结肠）肠壁各层充血水肿，散在节段性糜烂，弥漫性浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润，伴淋巴细胞增生，符合局限性肠炎的早期改变。手术后经抗感染、输血及加强支持治疗后，患者病愈出院。
体会:通过该病例笔者体会到:（1）尽管目前风湿热合并肠伤寒病例甚少，但对于发热患者仍应认真进行相关性疾病的实验室检查，以免造成少见疾病的误诊或漏诊。（2）对风湿热患者采取激素及非甾体类抗风湿药物合用时，应警惕其药物协同的副作用，尤其是有消化道溃疡的患者更应慎重。（3）风湿热合并肠伤寒致消化道大出血休克患者，如抢救及时，仍可转危为安。
作者单位:1422000湖南长沙，中南大学湘雅医院肾内科
2422000湖南邵阳，邵阳市医专附属医院
（编辑:若 木）