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【摘要】 目的 观察硬膜外腔两种方式给药分娩镇痛的临床效果和并发症。 方法 ASA（美国麻醉医师协会身体状态分级标准）Ⅰ～Ⅱ级随机自愿病例260例，年龄20～30岁。分为两组，A组为分娩全程镇痛130例，B组为分娩后程镇痛130例。全部采用阴道分娩方式和硬膜外腔持续给药镇痛。药物为0.125%罗哌卡因和芬太尼2.5μg/ml的混合液。观察项目为宫缩时间、胎心率、产程和产妇失血量;平均催产素用量;新生儿的Apgar评分和产妇VAS标准的自我评分。统计学方法为t检验。 结果 A组与B组相比，差异有显著性的是:（1）B组第一产程延长（P<0.01）和第二产程延长（P<0.05）;（2）B组产妇失血量、催产素用量和VAS标准评分均更高（均P<0.05）。差异无显著性的是:第三产程时间、宫缩的间隔和持续时间、胎心率和新生儿的Apgar评分（P>0.05）。 结论 低浓度罗哌卡因和芬太尼的混合液硬膜外腔持续输注，不仅能有效达到全程分娩镇痛目的，而且具有并发症少、操作简便和易于临床推广等优点。
【关键词】 罗哌卡因;芬太尼;持续硬膜外;全程分娩镇痛
经硬膜外腔给药分娩镇痛在本院已开展多年，早期采用在产程活跃期才开始间断给药，近年改从出现正规宫缩伴宫口扩张时开始用微量泵持续缓慢给药直至胎儿娩出，即“全程分娩镇痛”。在分娩过程中的镇痛、产程、宫缩时间、胎儿心率、新生儿Apgar评分及产后出血等方面均收到了显著的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 ASA（美国麻醉医师协会身体状态分级标准）Ⅰ～Ⅱ级随机自愿病例260例，年龄20～30岁。分为2组，A组为分娩全程镇痛130例，正规宫缩伴宫口扩张1cm，均自感疼痛难忍，无法耐受到宫口扩张3cm以上，自愿接受分娩全程镇痛。B组为分娩后程镇痛130例，宫口扩张3～4cm，扩张程度比A组大。2组全部病例均胎儿异常、足月、初产、单胎、头先露、骨盆正常、无宫缩乏力及妊娠合并症等，亦无硬膜外腔持续给药镇痛和分娩镇痛的禁忌。
1.2 方法 全部采用阴道分娩方式，硬膜外腔穿刺点选腰2～3或腰3～4椎间隙，穿刺成功后向头侧置管3～4cm。2组试验量均为0.125%罗哌卡因3ml，观察5min确定无脊麻和局麻药中毒征象。A组:待正规宫缩伴宫口扩张至lcm时追加含芬太尼2.5μg/ml的0.125%罗哌卡因复合液6～8ml，确定镇痛平面上界不超过胸10神经节段水平，待疼痛减轻后改用微量输液泵以4ml/h的速度持续输注上述混合液，宫口开至10cm后停药。B组:待宫口扩张至3～4cm时给与A组相同的混合液8～12cm，待VAS标准评分达8分以上或2h后追加该量的1/3～1/2，不用其他镇痛药。整个分娩过程监护生命体征、血氧饱和度、胎心率及宫缩时间等。
1.3 观察项目 分别观察分娩过程中:（1）宫缩的持续和间隔时间、胎心率、产程和产妇失血量;（2）平均催产素用量（mg/例）;（3）对新生儿进行Apgar评分;（4）产妇根据VAS标准的自我评分，0分为无痛，10分为最痛。对硬膜外腔出血和首次给药后镇痛效果不佳者不属此观察范围。1.4 统计学处理 采用t检验。
2 结果
从表1和表2可知，A组与B组相比，差异有显著性的是:（1）B组第一产程延长（P<0.01）和第二产程延长（P<0.05）;（2）B组产妇失血量、催产素用量和VAS标准评分均更高（均P<0.05）。差异无显著性的是:第三产程时间、宫缩的间隔和持续时间、胎心率和新生儿的Apgar评分（P>0.05），见表1、2。表1 硬膜外腔2种给药方式对产程、宫缩时间及胎心率变化的影响 （略）注:A组与B组相比，B组第一产程延长（P<0.01）和第二产程延长（P<0.05） 表2 硬膜外腔2种给药方式对产妇失血量和新生儿的Apgar评分 （略）注:A组与B组相比，B组失血量、催产素用量和VAS标准评分均更高（P<0.05）
3 讨论
理想的分娩镇痛应具备对母婴影响小、给药方便快捷且镇痛效果可靠、不阻滞运动神经、不影响宫缩、腹肌、产道肌群和产妇运动、产妇能保持清醒并积极配合生产过程以及必要时还能满足剖宫产手术的需要 ［1］ 。硬膜外腔给药用于分娩镇痛基本上能满足上述要求 ［2］ 。但由于脊神经是混合神经，因此在感觉神经被阻滞的同时，运动神经亦有不同程度的阻滞，将导致宫缩、腹肌、产道肌群和产妇运动等形成的合力受到影响 ［3，4］ 。解决的关键是镇痛药与给药方式的选择，罗哌卡因是新型酰胺类局麻药，低浓度时具有感觉和运动分离的特性，可达到宫缩时有感觉，但无痛苦，下肢活动自如 ［5，6］ ;芬太尼可渗透硬脊膜进入脑脊液作用于脊髓背角的阿片受体，两药合用可增强其镇痛效果。微量泵持续给药能较好地解决间断较大剂量脉冲式给药，造成的对运动神经的间歇性阻滞 ［7，8］ 。本文B组导致的第二产程延长、失血量和催产素用量均较大的原因，即可能是由运动神经的间歇性阻滞所致。微量泵持续给药还能简化给药程序，使分娩全程镇痛易于操作，较早解除产妇痛苦，有利于疼痛敏感者缓解大脑的紧张状态，松弛子宫颈、阴道壁、盆底的肌肉，使第一产程缩短，降低器械助产和剖宫产率 ［9］ 。微量泵持续给药需要注意:（1）输注速度需控制在4ml/h左右，罗哌卡因浓度不大于0.125%，浓度过大可致运动神经阻滞，影响宫缩、产程和胎儿娩出后子宫收缩，导致出血量增大;（2）镇痛平面需严格控制在胸10节段，因为超过此节段可使分娩时的腹内压增加受影响，低于此节段宫体的神经未完全阻滞，分娩时将感觉宫缩痛;（3）宫口开全后应停药，否则可致第三产程延长，影响胎儿娩出和子宫收缩。
综上所述，低浓度罗哌卡因和芬太尼的混合液以4ml/h的速度持续硬膜外腔输注，不仅能有效达到全程分娩镇痛目的，而且具有并发症少、操作简便和易于临床推广等优点。
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作者单位:1643000四川自贡，自贡市妇幼保健院
2四川自贡，自贡市第四人民医院麻醉科
（编辑:若 木）