胃癌根治切除术并发症的治疗

　　【摘要】 目的  探讨胃癌根治切除术并发症的治疗问题。 方法  回顾性分析1994年5月～2004年6月接受根治性胃切除术患者652例的病历资料。 结果  需再手术的主要并发症为腹腔脓肿、吻合口瘘和术后出血，再手术后死亡率为35.5%（11/31）。 结论  根治性胃切除术后早期并发症再手术死亡率高，预防并发症有助于降低术后死亡率。

　　【关键词】  胃切除术后并发症;再手术
      
　　近20年来，根治性胃切除术的术式基本固定，手术技术趋于成熟，但术后早期并发症发生率仍较高，其中一部分患者需再手术治疗。我院1994年5月～2004年6月共治疗胃癌452例，因术后早期并发症而再手术31例，现对有关临床资料进行回顾性分析如下。
 
　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组男22例（71.0%），女9例（29.0%），男女之比为2.44∶1，年龄22～79（52.5±12.1）岁;住院时间11～112（34.3±18.8）天。病史10天～36个月，平均（3.78±9.1）个月。31例中食欲不振、消化不良25例（80.6%），上腹疼痛不适17例（54.8%），恶心呕吐12例（38.7%），呕血4例（12.3%），黑便9例（29.0%），乏力22例（71.0%），体重减轻27例（87.1%），剑突下可触及腹部肿块16例（51.6%），腹水5例（16.1%），合并糖尿病8例（25.8%）、高血压及冠心病11例（35.5%）。低蛋白血症23例（74.2%），血清白蛋白27.6～53.3（39.6±5.3）g/L;贫血28例（90.3%），Hb68.0～167.0（119.9±21.7）g/L。乳头状腺癌11例（35.5%）;管状腺癌9例（29.0%）;黏液腺癌6例（19.4%）;恶性淋巴瘤3例（9.7%）;印戒细胞癌1例（3.2%）;平滑肌肉瘤1例（3.2%）。

    1.2 方法 胃次全切除16例（51.6%），胃次全切除加器官切除1例（3.2%），姑息性胃次全切除4例（12.9%），全胃切除者6例（19.3%），全胃切除加器官切除2例（6.5%），姑息性全胃切除2例（6.5%）。

　　2 结果

   　 2.1 相关并发症及再手术方式 见表1。 表1 31例再手术相关并发症并发症 （略）
   
　　2.2 再手术死亡原因 再手术后死亡11例，死亡率35.5%。因并发症死亡7例，其中食管胃吻合口瘘3例（27.2%），消化道出血2例（18.2%），腹腔出血1例（9.1%），胃肠吻合口瘘1例（9.1%）;非手术原因死亡4例，其中心跳骤停2例（18.2%），肺炎1例（9.1%），脑出血1例（9.1%）。

　　3 讨论

    自1881年Billroth首次对胃癌患者行胃大部切除术以来，在很长一段时间内，其一直是胃癌治疗的标准术式。直到20世纪50年代在Visalli等阐述胃之解剖学和其淋巴引流之关系的基础上，才开创了胃癌扩大根治术。虽然近20年来根治性胃切除术术式基本固定，手术趋于成熟，但其并发症的发病率仍高达20%～40% ［1～4］ 。根治性胃切除术后并发症大部分可经保守治疗治愈，但也有相当部分患者需再剖腹处理。本组中膈下或肝下脓肿、吻合口瘘和消化道或腹腔出血是再手术的三大主要原因。膈下或肝下等处的腹腔脓肿常常继发于吻合口瘘，当有腹腔脓肿出现时，通畅的腹腔引流是非常重要的。如果术中未置引流或所置引流不畅，可先在CT或B超引导下行穿刺抽脓和置管引流术，引流管直径应足够大，以保证引流充分。如果临床严重感染症状仍持续，说明引流的效果较差，在这种情况下，可经 过CT扫描或经引流管造影来调整引流方向，以取得良好的引流效果。如果经保守治疗不能达到有效的引流，应根据临床表现决定再次手术治疗。持续高热和一般情况恶化均是剖腹手术的指征，手术要求彻底分开脓肿内的分隔和充分引流。本组中11例因脓肿位置深或脓液浓稠不易引流等原因而再次手术治疗，是因术后并发症再手术的首要原因。虽然近年来根治性胃切除术后吻合口瘘的发生率有所降低，但一旦发生将是致命的。特别是食管空肠瘘，常需紧急再剖腹手术，死亡率很高。辅助检查有助于明确瘘的性质，但需根据临床表现确定是否需要再手术。由于再次手术难度较大，且有可能使瘘口扩大，故除进行膈下及高位空肠造口手术外，一般不主张行瘘口修补或再次吻合术，除非有以下指征:（1）全身情况好的早期瘘，发现及时，腹腔感染轻;（2）残胃及腹段食管的长度足够再次吻合;（3）有食管壁的大瘘口，非手术方法难以治愈者。手术方法应根据瘘口大小、残胃及食管的局部情况、腹腔感染程度加以选择，首先选用简单、有效的瘘口修补术，不能修补者若条件允许可再次吻合，否则宜行引流术。近年来，随着介入治疗技术的发展，内支架置入封堵瘘口加引流术促进吻合口愈合也取得了相当满意的效果 ［5］ 。按上述原则，本组中8例采用引流，1例进行了修补，有1例因吻合段食管明显缺血且有吻合条件而重新吻合，采用内支架置入加引流2例。当吻合口瘘发生时，大量的消化酶进入腹腔，这些酶可刺激肉芽组织和周围器官，故持续局部灌洗显得尤为重要，特别对于胃十二指肠吻合口来说，因其漏出液含有大量胰酶，一般用生理盐水以50～100ml/h的速度冲洗，这是唯一保护肉芽组织和周围器官的措施，对于瘘和创伤的愈合、避免大动脉破裂引起的致命性出血非常重要。根治性胃切除术后出血是威胁患者生命的严重并发症，Depolo等 ［6］ 通过对10年中5955例的统计分析表明，因术后出血再手术率为5.9%。与上述资料相比，本组中因出血再手术率较低，为1.8%（8/452）。本组消化道出血6例，腹腔出血2例。腹腔出血中，1例为膈肌角出血，再次手术缝扎止血而痊愈，另1例为胃左动脉出血，虽然及时手术止血，但因术前存在有肝功能问题，最后死于肝肾功能衰竭。对于腹腔出血，术后前3h出血量在200ml/h左右者，应积极剖腹手术，保守治疗只会延误治疗。对于腹腔出血的预防，主要是手术要求精细，止血彻底，血管结扎牢固可靠。消化道出血中，4例为吻合时缝合不当，黏膜脱落出血;另2例为急性胃黏膜病变。胃癌术后胃管引流在24h后有新鲜血，且出现早期休克征象者，要考虑出血，经药物及内镜不能止血者，也应手术治疗。但再手术之前，必须做内镜明确出血部位，以避免盲目手术，减少手术损伤。吻合口发生出血，主要是操作不当，缝合针距过大，或缝合线过松，或全层缝层不够所致。因此，要求术者应具有良好的基本功是防止吻合口出血的关键。在胃肠吻合前进行黏膜下彻底止血，可降低吻合口出血的发生率。根治性胃切除术后并发症再剖腹术是一个严重的外科问题，再手术的死亡率较高。不同腹部急性并发症行再手术的死亡率不同。腹腔脓肿只要引流通畅，应用有效的抗生素，一般不会导致患者死亡。本组中11例腹腔脓肿无1例死亡。吻合口瘘再手术后的死亡率高，Mitsuru等 ［7］ 报道吻合口瘘的死亡率高达14.8%（12/84），而欧洲的一组资料表明吻合口瘘的死亡率竟高达41.3%（19/46） ［8］ 。本组中死亡率达30.0%（4/12）。Depolo等 ［6］ 的资料表明，术后出血再手术组的死亡率（35.7%）明显高于非手术组（11.8%），二者之间差异有显著性。本组中术后出血再手术死亡率更高达37.5%（3/8）。另外，非手术原因也是导致手术死亡的主要原因，本组中非手术原因导致再手术死亡者占36.4%（4/11）。因此围手术期对相关因素的预防及处理，有助于降低再手术死亡率。根治性胃切除术后急性并发症的治疗需审慎，需由一组有经验的外科医生根据临床表现决定紧急再剖腹手术。

　　【参考文献】

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　　5 韩新巍，吴刚，王艳丽，等.蘑菇状覆膜内支架置入治疗食管-胃吻合口瘘5例.郑州大学学报（医学版），2004，39（2）:319-320.

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    7 Sasako M，Katai H，Sano T，et al.Management of complications after gastrectomy with extended lymphadenectomy.Surgical Oncology，2000，9（1）:31-34.

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　　作者单位:261100山东潍坊，潍坊市寒亭海龙医院外科

 　（编辑:黄 杰）