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【摘要】 本文主要以中医的角度对慢性浅表性胃炎发病的病因病机与辨证论治的方法治则作一系统的探讨。慢性浅表性胃炎(chronic superficial gastritis，简称CSG)主要是指由各种原因所导致的胃黏膜的慢性炎症改变；其病因病机包括了外邪犯胃、饮食不节、情志不畅、久病虚劳等，临床表现则可见到上腹部隐痛或饱胀不适、嗳气、食欲不振、泛酸、恶心呕吐、乏力，舌苔黄腻或白厚腻等；常见的证型通常分为肝胃不和、脾胃虚寒、脾胃湿热、胃阴不足四种［1］。一般而言，若能坚持以正规的中医辨证论治方法予以治疗，同时注意饮食的控制与日常生活保健，大多数会收到满意效果。反之，若不慎失治、误治，则有可能转变成慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，简称CAG)，甚则发展为胃黏膜细胞肠上皮化生、异形增生乃至癌变，不可不慎。
【关键词】 慢性浅表性胃炎；辨证论治；肝胃不和；脾胃虚寒；脾胃湿热；胃阴不足
进入工业化社会后，由于人们饮食习惯的改变与生活作息的紧张，慢性胃炎的患病率日渐升高；对现代人而言，慢性胃炎是一种常见病、多发病，根据统计学调查发现，它的发病没有明显的地域与城乡差异，而与饮食卫生与生活习惯有关，且男性的患病率要高于女性。临床上，通常可以根据患者的胃镜表现及病理检查将大部分的慢性胃炎区分为两大类，即慢性浅表性胃炎(CSG)和慢性萎缩性胃炎(CAG)。至于另一种可见于少数文献中记载的肥厚性胃炎，因组织学研究不能证明有此型胃炎，故已摒弃。在本文中，所讨论的以慢性浅表性胃炎为主。
1 临床表现
通常慢性浅表性胃炎的发作以青年人为主，约占门诊接受胃镜检查患者的70%～80%左右，又可以依胃黏膜所表现的不同将其分为单纯型、糜烂型及出血型三种［2］，常见的临床表现如下。
1.1 症状与体征表现
以上腹部疼痛最为多见，约占85%左右，多为隐痛，进食后尤甚；再则可见上腹部饱胀不适、嗳气、食欲不振、泛酸、恶心呕吐、乏力等。体格检查时可有上腹压痛，少数患者可见到消瘦、贫血。多数患者舌苔黄、白厚腻，此外，无特殊体征。
1.2 西医检查
1.2.1 胃液分析
此项检查可使慢性浅表性胃炎与慢性萎缩性胃炎有所区别，一般慢性浅表性胃炎胃液酸度正常，而萎缩性胃炎胃液酸度偏低。
1.2.2 胃镜检查
胃黏膜充血、水肿、红白相间，黏膜皱襞顶端腺样充血，黏液增多，黏膜有斑点状糜烂或出血。
2 病因病机
慢性浅表性胃炎的主要临床表现以疼痛为主，因此在中医学中归属于“胃痛”的范畴；然而，又因为各种兼夹症的不同，也包含了“胃痞”、“嘈杂”、“呕吐”等病在内。常见的病因病机有以下几种：
(1)外邪犯胃：外感寒、热、湿诸邪，客于胃腑，皆可导致胃气阻滞，不通则痛。尤其是寒邪客于胃腑，或者过服寒凉，导致寒凝气滞胃痛。(2)饮食不节：损伤脾胃，胃气壅滞，导致胃失和降，不通则痛。如过饥过饱，或者五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤及脾胃，导致气机壅滞。(3)情志不畅：如忧思恼怒，伤及肝脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，导致胃气郁滞，胃失和降而发生胃痛。(4)久病素虚诸劳：运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒导致脾胃失养，不荣则痛。
总之，慢性浅表性胃炎胃痛的发生，中医认为主要由外邪犯胃、饮食不节、情志不畅和久病虚劳等，导致胃气郁滞，胃失和降，不荣则痛；或者脾胃失养，不通则痛。本病的病位在胃，但与肝、脾的关系密切。若日久不愈可导致血行不畅，涩而成瘀，发生瘀血胃痛或者进一步发展为胃痞(如慢性萎缩性胃炎)等变证。因此，一旦发现患者已有浅表性胃炎的病征，就须抓紧时机，尽速治疗，以免延误病情［3］。
3 辨证论治
辨证论治是中医学的特色与精髓，是属于宏观的科学，经过了数千年的临床人体实验也证明了这一方法在临床上对于疾病的治疗是可行而且有效的。慢性浅表性胃炎的诊治自然也不例外，如能经由正确的辨证并施以合证的方药，疗效是可以预期的。在此，本文将慢性浅表性胃炎最常见的证型与对证方药分述如下：
(1)肝胃不和型
症状：可见脘胁胀满疼痛，情志不遂时加重，嗳气或矢气则舒，嗳气频作，纳差，舌苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气，和胃止痛。
处方：柴胡疏肝散合芍药甘草汤加减。
用药：柴胡5g，炒白术10g，炒白芍20g，炒苡仁15g，百合15g，法半夏6g，炒枳壳10g，香附6g，炙甘草5g。
加减：肝火偏盛者加黄芩；有出血者加仙鹤草；气郁甚者加佛手、麦芽；嗳气甚者加刀豆壳；胆汁反流者加金钱草；泛酸甚者加煅乌贼骨、白及、大贝母等。
中成药：理气和胃口服液、和胃胶囊、胃舒冲剂等。
(2)脾胃虚寒型
症状：可见胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，食后作胀，每因受凉或受劳累而复发加重，畏寒肢冷，神疲乏力，大便溏薄，舌质淡，边有齿印，苔薄白，脉细弱或沉细。
治法：温中健脾。
处方：香砂六君子汤合黄芪建中汤加减。
用药：党参10g，炙黄芪10g，炒白术10g，炒白芍20g，法半夏6g，陈皮6g，桂枝5g，炙甘草5g，煨木香5g，砂仁壳2g(后下)。
加减：腹胀甚者加枳壳；泛吐清水者加干姜、茯苓；腰膝酸冷者加制附片；大便不成形者加炒楂曲等。
中成药：和胃胶囊、香砂养胃丸、温胃舒等。
(3)脾胃湿热型
症状：可见胃脘痞满热痛，口干口苦，纳谷不香，肛门灼热，大便不爽，舌苔黄腻，舌质偏红，脉弦滑。
治法：清化和胃。
处方：平胃散合香连丸加减。
用药：炒苍术10g，川朴6g，法半夏6g ，黄芩10g，仙鹤草15g，生苡仁15g，茯苓10g，煨木香5g，黄连2g，莱菔子15g等。
加减：大便干结者加决明子；湿偏重者加石菖蒲、佩兰；肛门坠胀者加煨葛根等。
中成药：清幽养胃胶囊等。
（4）胃阴不足型
症状：可见胃脘隐隐灼痛，空腹时加重，似饥不欲食，口干不欲饮，大便干结，食欲不振，食后胃脘痞胀，舌红少津，有裂纹，少苔或花剥苔，脉细数。
治法：养阴和胃
处方：一贯煎合芍药甘草汤加减。
用药：南北沙参各10g，麦冬15g，生地10g，玉竹15g，白芍20g，法半夏6g，百合15g，生地10g，莱菔子15g，炙干草5g等。
加减：恶寒又有大便干结甚者加肉苁蓉；腹胀痛甚者加香橼皮或者佛手；阴虚胃热甚者加石斛、天花粉等。
中成药：养胃舒等。
（5）其他：如寒邪客胃证以香苏散合良附丸加减治之；饮食伤胃证，选保和丸加减。也可用针灸，取上脘、中脘、内关、足三里等穴位治疗［4］。
4 临床病案
病案1：患者，男，28岁，江苏南京人。2005年1月12日初诊。患者胃脘胀痛4年，症状时好时坏，久治不愈，于2004年11月经鼓楼医院胃镜诊断为：慢性浅表性胃炎，急性活动期。近日又因胃脘部不适就诊。自诉胃脘胀痛，连及两胁及后背，饭后为甚，痞满，烧心，口苦，查其舌红，苔薄少，脉细弦。经由四诊合参，辨证为：肝胃不和，夹有湿热。治当疏肝和胃，兼以清化。方拟柴胡疏肝散加减，药物及剂量如下：柴胡5，炒白术10，炒白芍20g，法半夏6g，炒苡仁15g，黄芩10g，仙鹤草15g，炒枳壳10g，佛手5g，炒谷麦芽各15g。共14剂。用法：水煎服，每日1剂，分2次，饭后半小时服；另用中成药和胃胶囊4粒/次，3次/日；二诊：患者自诉服药后疼痛已无，烧心明显减轻，仍有轻微腹胀，神疲乏力，舌质转为淡红，苔薄白，脉细弱；湿热已化，改以补益脾胃为主，方用：太子参10g，炒白术10g，法半夏6g，麦冬15g，仙鹤草15g，炒苡仁15g，煅乌贼骨15g，白及10g，大贝母6g，炒谷麦芽各15g，14剂，中成药同前，以巩固疗效。后于2005年5月以电话随访，患者自述服上方后已无不适，乃嘱其注意饮食，控制情绪，以防复发。
病案2：患者，男，42岁，江苏南京人，2004年6月22日以胃脘胀闷4年余就诊。患者自诉：胃脘胀闷，食后减轻，时有嗳气、泛酸、腹鸣、口干口苦，夜寐欠佳，大便尚调，查其舌红，苔薄黄，脉细弦。江苏省中医院胃镜及病理诊断为：中度慢性浅表性胃炎，急性活动期。四诊合参，辨证为：脾胃气虚，夹有湿热。治当益气和胃，兼以清化。方拟六君子汤加减，药物及剂量如下：太子参10g，炒白术10g，法半夏6g，陈皮5g，黄芩10g，仙鹤草15g，炒苡仁15g，百合15g，大贝母6g，夜交藤15g，炒谷麦芽各15g。共14剂。用法：水煎服，每日1剂，分2次，饭后半小时服。并合用中成药和胃胶囊4粒/次，3次/日；2005年3月22日二诊：自诉服上方后，前述症状减轻，已无不适，停药至今，症状又著，脘腹胀满，腹鸣便溏，日行1~2次，大便不畅，夜寐尚佳，舌红，苔薄黄，脉细弦。四诊合参，辨证仍属脾胃气虚，运化不力，余热未净。治当益气和胃，清化助运。方拟参苓白术散合香连丸加减，处方如下：太子参10g，炒白术10g，炒山药15g，茯苓12g，法半夏6g，炒苡仁15g，仙鹤草15g，煨木香5g，黄连2g，煨葛根10g，炒楂曲各12g。共14剂。用法同前；三诊：前述症状明显减轻，大便尚调，日行1次，舌淡红，苔薄白，脉细。余热已净，原方去香连丸，继服14剂，以巩固疗效。
5 讨论
经过多年的临床试验与归纳，可以发现中医药对于慢性浅表性胃炎的疗效是肯定且值得推广的。但是在实际临床诊治的过程中，往往因为患者个人体质的差异与症状表现的不同，还是存在着许多变化。在此，谨提出几点临床常见且易为医者忽略的现象，供同道们参考。
（1） 对于慢性浅表性胃炎的临床辨证要点，需注意的是应多从症状、舌脉辨寒热；以大便性状辨虚实。如胃痛食后尤其，大便干结，舌红苔黄腻，脉象有力而弦，多从实热治；反之病程较长，胃脘隐痛，食后痛减，神疲乏力，大便溏薄，舌淡边有齿印，脉濡细者，则多从虚证考虑；若患者平素情绪易激动，胃痞满而痛，甚则连及两胁，烧心，咽喉不适感，口苦，舌红，苔薄少，脉细弦，多属肝胃不和证。
（2）在本文中，虽然对慢性浅表性胃炎依中医传统辨证论治法将其分为四大类型，但是在实际临床时可以发现许多患者并不单属于这四种常见标准证型中的单一种，而是属于兼夹型的。例如在临床上常可见到患者除了有神疲乏力、脉细弱以外，还可见到舌苔黄厚腻、口渴喜冷饮等属于脾胃气虚、挟有湿热型。也有的患者除了可见脘痛连胁、情绪变化时加重的肝胃不和型外，还兼夹着舌红少苔，大便干结的阴虚证型。这时，对于治疗这种兼夹证型的患者，医者的谴方用药就须注意了，除了针对主要证型的用药外，也要对兼证适当的加入对证药物，才可提高疗效。
(3)时时注意到补益脾胃，注重正复邪安。脾胃之疾，不外虚实两端。所谓实证，有痰湿、气滞、瘀血、湿热、热毒等病理变化，临证出现胃痛、胀满、泛酸、恶心呕吐、嘈杂、纳少等系列症状，亦包括现代所述幽门螺旋杆菌(Hp)感染引起人体诸多病变。然而，此必与人体正气不足有关，即《内经》所述“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，即以中焦脾胃虚弱为病理基础。只有脾胃虚弱，诸邪方可乘虚侵袭而形成诸多病变。故脾胃虚弱为发病之本，健脾和中，补益脾胃为治疗大法。正复邪安，邪祛正安，体现了提高体质、增强机体免疫功能和抵抗力的防病保健思想。
(4)适当的运用药对以提高疗效。例如：(1)黄芩配仙鹤草。黄芩苦寒，善清脾胃湿热，《本草纲目》曰：“黄芩气寒味苦，苦入心，寒胜热，泻心火，治脾之湿热；仙鹤草苦平，《百草镜》谓其“下气活血，理百病，散痞满”。两药配伍，清热燥湿，消痞散满，气血同治，中焦开泄。对于慢性浅表性胃炎活动期，舌苔黄腻者，用之尤为合适。(2)麦冬配半夏。麦冬甘苦微寒，阴柔濡润，能使胃气下行；半夏辛温，消痰涎，开胃健脾。《本草经读》认为：“……此物之长，全在于开宣滑降四字”。二药一润一燥，刚柔相济，有养胃生津，醒脾开胃化痰之功。凡慢性浅表性胃炎胃阴不足而有脘腹痞满者，均可选用，一般情况下麦冬的用量应大于半夏。如此药对在胃炎中的应用较多，不一一枚举［5］。
6 讨论
总之，人是属于有机体，所食入的药物与食物又都需经过胃的消化与吸收，因此在诊治慢性浅表性胃炎时就需注意到除了针对不断变化的病情予以适当用药外，还须交待患者注重饮食及生活起居的调理，多食易消化的食物，减少刺激性食物的摄取，注意饮食卫生，生活有规律；如果能做到药物与饮食生活互相配合，大多数的慢性浅表性胃炎患者都能达到令人满意的疗效。
【参考文献】
1 田德禄.中医内科学.北京：人民卫生出版社，2002，177-190.
2 阎清海.胃肠病诊疗全书.北京：中国中医药出版社，2000，635-636.
3 周仲瑛.中医内科学.北京：中国中医药出版社，2003，196-215.
4 单兆伟.内科多发病中西医综合治疗.北京：人民卫生出版社，2003，224-235.
5 单兆伟.中医临证与方药应用心得.北京：人民卫生出版社，2000，1-63.
作者单位： 1 210029 江苏南京，南京中医药大学(2003级博士)
2 210029 江苏南京，江苏省中医院消化科
(编辑：石 岚)