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自2003年3月～２００４年11月，我院对89例胆管结石患者进行内镜下介入治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组89例中男51例，女38例；年龄20～８０岁，平均56岁。全部患者均有胆总管结石，其中胆囊切除术后23例，胆总管切开取石术后3例，胃切除术后2例，伴胆囊结石20例，伴乳头旁憩室11例，胰腺炎6例，急性胆管炎9例，乳头旁瘘2例。辅助检查：B型超声检查82例，CT检查22例，核磁共振检查25例。
1.2 方法
常规十二指肠镜逆行性胰胆管造影(ERCP)，确诊有无结石、大小、胆总管形态、有无狭窄弯曲。小结石网篮通过顺利，可直接网篮取石。插管顺利情况下利用导丝引导弓状刀乳头切开，插管困难情况下针状刀开窗术。小结石内镜下网篮、气囊取石，较大结石内镜下机械碎石后取石，对暂不取石或一次取不尽者予以鼻胆管引流ENBD，或内支架引流待炎症控制后，择期二次取石。急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)先予ENBD引流减压，待症状缓解后，再行取石。
2 结果
2.1 治疗结果
本组89例患者中，1例憩室内乳头不宜行EST取石，1例因胆总管弯曲而未取尽，余87例胆管结石均取尽，取石成功率97.7%。胆管结石取石后胆管扩张有不同程度恢复，肝功能在1周内恢复。
2.2 合并症
本组89例病人，并发症(EST)的发生率为10.5%，其中急性胰腺炎4例，结石嵌顿1例，胆管炎2例，胆道出血2例，1例保守治疗，1例手术治疗。住院期间均治愈。
3 讨论
ERCP的成功是取石的前提，一般情况下，EST切开长度视胆总管十二指肠壁内段隆起的长度1.0～2.0cm，切开方向在11～１２点钟方向。
3.1 疑难情况下的EST和取石
由于手术引起的解剖位置改变，乳头周围憩室对乳头引起的挤压和牵拉及难以取尽的胆道结石、Billroth Ⅱ式胃切除手术后致操作难度大，需分别采用相应方法：(1)小乳头或导管不能深插的单孔硬化型开孔，应用接吻注射使ERCP成功，这时可用推式切开刀逐步做少许切开后，再用导丝拉式切开刀根据情况依次切开，对较大胆管结石宜用机械碎石以避免盲目加大切口。(2)乳头周围憩室采用带导丝的拉式双腔乳头切开刀，憩室内乳头可选用推式开刀，将切开刀丝稍弯曲，将刀丝前半部分与乳头黏膜接触，间断通电逐步切开，切开时宜保持适度张力，切开方向切忌偏向憩室方向，切口与憩室应保持一定距离，切开大小应根据乳头与憩室方位及伴发胆胰疾病情况综合判断，严格控制长度，对憩室内乳头，宜做小切开，对憩室边缘乳头，切开前轻轻拉刀丝，将开口处从憩室缘展开，同时使原来扭曲的胆总管下端拉直，位于憩室下乳头，切开上限应控制在憩室下方一定距离，双侧憩室的乳头，在导丝引导下，切开刀沿双憩室间隆起十二指肠胆总管皱襞循序切开，本组伴发憩室者并无较高的并发症率。(3)Billroth Ⅱ 式胃切除术后EST十分困难，并发症较多，文献报道50例乳头切开取石，采用长鼻式切开刀和乳头造瘘及切开两种方式，成功率92%，但术后2例患者因肠穿孔出血死亡，1例诱发胰腺炎，笔者认为BillrothⅡ式术后患者行EST方向很难掌握，有时视野会被遮蔽，切开刀选用因人而异，边切边调正方位，稍大结石先行碎石。(4)对难以取尽结石者，如网篮难以套住者，高位胆管结石，网篮不能到达结石部位，肝内Ⅰ～Ⅲ级肝管结石等复杂情况，采用胆道子母镜进行取石，本组9例患者均取得较好效果。
3.2 并发症及其处理
(1)对于严重肝功能损伤病例，由于肝胆细胞吞噬功能受抑制，对细菌吞噬作用减弱，此时ERCP检查易并发胆管炎，但本组取石病例，却无较高并发症，这与取石后胆道保持通畅引流有关。(2)出血是最常见并发症，本组2例术中出血是因刀丝插入过深，单用刀切或电凝不够，刀丝拉开张力过大所致，应规范化操作，插入深度1～１．５cm混合电流凝血即可，对大出血者需急诊手术，本组1例延迟出血是因为局部糜烂，应用微波或去甲肾上腺素做局部止血，Leung报道出血率119/983(12.1%)，114例术中出血，5例术后出血均用1∶10000肾上腺素溶液局部治愈。(3)穿孔是最严重的并发症，本组无穿孔，对于胆总管不扩张，乳头隆起不明显时不必冒行EST或乳头开窗，乳头旁憩室者EST方向切记偏向憩室方向，不能切至憩室边缘。对于穿孔患者要早期诊断治疗，一般应急诊手术。对于微小穿孔可行ENBD及胃肠减压内科治疗。国外报道10名穿孔者有6例24h后手术，患者发生死亡和并发症，其余为24h治疗均治愈。因此，患者EST术后24h应严密观察变化，特别是腹部体征。(4)胆管炎较常发作，主要是EST术后乳头开口血凝块堵塞，结石未取尽嵌顿所致，可再行ENBD及常规抗感染治疗。本组2例急性胰腺炎主要是由于反复插管及高压推注引起。我们采用X线透视观察胰胆管充盈情况及患者主观腹部症状决定造影剂的注入量，对于胰腺炎一般须禁食，胃肠减压及抗感染3天，症状即可缓解。
作者单位： 163001 黑龙江大庆，大庆总医院消化医院消化内镜中心
(编辑：若 木)