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【摘要】 目的 观察B超定位引导微创经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石术(mini-PCNL)治疗复杂性上尿路结石(肾结石及输尿管上段结石)的疗效及安全性。方法 对76例接受B超引导mini-PCNL治疗的复杂性上尿路结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果 76例患者中，一期取净结石51例，二期取净结石13例，三期取净结石3例，结石总取净率88.16%，平均手术时间120min，肾造瘘留置时间平均5天，平均住院9天。术中出血少，均未输血，未出现严重的并发症。结论 B超定位引导mini-PCNL具有损伤小、定位准确、恢复快、住院时间短、结石清除率高、并发症少等优点，是治疗复杂性上尿路结石新的较好的方法。
【关键词】 B超引导；尿路结石；微创经皮肾穿刺术；输尿管镜碎石取石术
我院于2004年2月～２００５年6月采用B超引导mini-PCNL治疗复杂性上尿路结石76例，取得较好的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
本组76例，男41例，女35例，年龄18～８１岁，平均45.2岁；其中单侧肾结石36例，单侧输尿管上段结石17例，同侧肾结石并输尿管结石9例，一侧肾结石并对侧输尿管结石3例，双侧肾结石8例，双侧输尿管结石3例。肾铸形结石或鹿角状结石15例；结石大小0.9cm×1.0cm～4.0cm×6.4cm；并发肾功能不全及尿毒症5例。
2 手术方法
采用德国Wolf 8/9.8输尿管硬镜，瑞士EMS气压弹道碎石机、美国GE-LOGIQ-α 100B超机，B超穿刺架，国产MCC腔道窥镜灌注泵(脉冲式液压灌注泵)，COOK公司生产的18G肾穿刺针，肾微穿刺扩张器(规格为F6、8、10、12、14、16和F18)，Boston公司生产的F3.5斑马导丝。
手术在持续硬脊膜外腔阻滞麻醉下，先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，对并发输尿管中下段结石者，先行经尿道输尿管气压弹道碎石术，再做输尿管逆行插管，留置气囊导尿管。然后转俯卧位，调整手术床，使患者身体呈拱桥状，以B超定位确定穿刺点，穿刺点均位于11肋间和12肋下，腋后线至肩胛下角线之间，穿刺肾中盏。在B超探头上安装穿刺架，在B超定位下确定穿刺方向及穿刺深度(可在B超显示屏上标出穿刺线并测出穿刺深度)，固定B超探头及穿刺针头已到达预定位置，拔出针芯，见有尿液流出，肾积水较少患者可以从穿刺针向肾内注水，B超显示屏上可见注水波动，并见积水区扩大，置入斑马导丝，松开穿刺架，移开B超探头，扩张穿刺通道，沿导丝从F6、F8扩张到F18，置入F18 Peel-away塑料套管作为工作通道，将输尿管镜连接摄像系统和灌注泵，从工作通道插入输尿管镜，找到结石，用气压弹道碎石将结石逐渐击碎，利用脉冲式高压水流做抽唧式冲洗把碎石经工作通道冲出体外，稍大块碎石用鳄嘴钳钳出，碎石时尽量用鞘管套在碎石部位，输尿管上段结石，将鞘管插入肾盂漏头部防止碎石进入肾盂，输尿管内留置双J管，4周后拔除，肾造瘘口留置F14硅胶造瘘管1根，一般术后3～１０天拔除，平均5天，拔造瘘管前常规拍X线片，了解是否有结石残留和是否需要二期取石或ESWL。
3 结果
mini-PCNL治疗76例患者，术后拍片检查，一次取净结石51例，二次取净结石13例，三次取净结石3例，结石总取净率88.16%。手术时间30min～６h，平均120min，无术中输血病例，单侧行双通道3例，同时行双侧手术14例，2例因肾积脓经肾造瘘管引流7天后，再经肾造瘘管行碎石取石术，双侧输尿管结石并发肾功能不全，术后均病情好转，肾造瘘管留置时间3～１０天，平均5天，所有病例未出现严重并发症，住院时间平均9天。
4 讨论
4.1 mini-PCNL的优越性
复杂性上尿路结石目前开放性手术是其主要治疗方法，但开放性手术创伤大，有术中及术后大出血，造成肾盂狭窄等并发症，ESWL治疗复杂性上尿路结石效果不佳，药物治疗及溶石治疗仅适用于结石较小患者(＜0.8cm)。mini-PCNL具有以下优点：(1)创伤小，对肾单位损伤小，大大减少了术中、术后出血的可能性，可以双侧一期手术。(2)用输尿管镜代替肾镜，可以到达肾镜所不能到达的肾盏，尤其是有些盏颈较小的部位，增加了碎石的彻底性。(3)穿刺扩张通道较细，可以一期建立多通道治疗鹿角状结石［１］。(4)用高压脉冲灌注冲洗，使视野清晰，加快了取石的速度。(5)输尿管镜能从肾盂进入输尿管内，可同时或单独处理输尿管上段结石［２］。(5)可沿造瘘管通道多次手术处理较大结石或清理残石。是目前治疗复杂性上尿路结石新的有效治疗方法。
4.2 B超引导穿刺的优越性［３］
X线定位，需用C臂X机，有放射性损害；还需逆行注入造影剂，需要做碘过敏试验，有碘过敏的风险。B超定位同时定位出具体的穿刺点、穿刺方向和穿刺深度，沿穿刺针上的刻度顺固定的方向插入相应的深度，并可在B超显示屏上看到穿刺针所进入的方向和深度，无肾积水患者可以从逆行插管中注水形成“人工积水”，还可以从拔除针芯的穿刺针向肾内注水，B超可以动态观察肾积水腔增大及注水波动。B超显示屏上可探查出导丝是否进入肾盂，以确保穿刺成功。
4.3 操作技巧
先用B超探查选好穿刺点，穿刺点一般选在11肋间，12肋下腋后线与肩胛下角线之间，肾积水越严重，穿刺留置管越容易，积水不明显者，可经逆行插入的输尿管注水形成“人工肾积水”，B超定位后固定B超探头及穿刺架于腹壁上，顺穿刺方向插入，不能摆动穿刺针，无积水或积水较少患者可以从穿刺针向肾内注水，有利于斑马导丝的置入，用扩张器扩张穿刺通道时，尽量保持在穿刺进针时的角度，更容易扩开穿刺通道，也可减少Peel-away塑料套管皱折，输尿管逆行插管尽量插入肾盂，有利于手术中更快地识别部位，同时防止碎石块沿输尿管下移。
【参考文献】
1 李逊，吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石.中华泌尿外科杂志，1998，19：469-470.
2 Yohannesp Smith AD. The endourological management of complicatios associated with horseshoe kidney. J Urol，2002，168：5-8.
3 梅华，章咏裳.泌尿外科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，1998，897-899.
作者单位：338000 江西新余，新钢中心医院
(编辑：汪 洋)