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【摘要】 目的 总结分析我院CPB下心脏直视手术复苏的临床结果，探讨心脏复苏困难的原因，进一步提高心脏保护的办法。 方法 对我院2003年10月～2005年2月间208例CPB心内直视术心脏复苏情况进行分析。 结果 208例手术在开放升主动脉后自动复苏的122例，电击除颤复苏的86例，其中复苏困难的11例，经过处理后都成功复苏。 结论 心脏复苏困难可能与心肌的病理改变、电解质紊乱、心肌保护不佳等方面的因素有关。
【关键词】 体外循环；心脏复苏；心肌保护
心脏直视手术是目前治疗先天性心脏病及瓣膜病变等心脏疾病的主要手段。我院自2003年10月～2005年2月，实施体外循环下心内直视术208例。现报道我院心脏复苏的体会，并对复苏困难的原因进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
208例患者中，男110例，女98例；年龄4～69岁(平均18岁)；体重18～78kg(平均45kg)。其中VSD、ASD120例，法乐氏四联症27例，瓣膜病54例，搭桥病人6例，搭桥+换瓣的病人1例。
1.2 体外循环方法［１］
全组病例采用气管内插管静吸复合麻醉。麻醉诱导药：咪唑安定（0.1mg/kg）、维库溴胺（0.1～0.2mg/kg）、芬太尼（5～10μg/kg）和依托咪酯（0.3mg/kg），麻醉诱导插管力求平稳，减少对心血管系统的刺激。
体外循环用stockertC型心肺机，西京鼓泡肺或Edwards膜肺，选用平衡盐、血定安、新鲜血浆作为基础预充液。同时加入25%MgSO4 0.2ml/kg、地塞米松10mg、速尿10mg、20%甘露醇5ml/kg及抗生素。术中采用浅低温（28～32℃），中流量［1.8～2.8L/(m2·min)］，血液稀释（Hct 0.18～0.30），平均灌注压120～180mmHg ，MAP维持在50～80mmHg，CVP 0～6cmH2O。心肌保护采用阻断升主动脉，灌注0～4℃4：1氧合血、晶体停搏液。心内操作快结束时复温，术中持续监测尿量、血气、电解质，并随时调整。
2 结果
全组病例体外循环时间30～256min，平均80min，升主动脉阻断时间15～213min，平均67min。MAP、CVP均维持在正常范围，尿量正常。定时测ACT值，根据电解质及血气分析监测结果补充电解质和调节酸碱度。在开放升主动脉后心脏自动复苏的122例，占58.6%，其余86例在给予3～15J电除颤及利多卡因50-200mg后复苏；其中11例复苏困难（除颤3次以上），经及时给肾上腺素、可达龙等药物辅助处理后都复苏成功。充分辅助循环后鼻温37.5℃，肛温35℃，MAP＞80mmHg，CVP＜10mmHg，电解质、血气正常，顺利停机。
3 讨论
3.1 心功能不全及心肌损伤
总结208例病人的复苏情况，复苏困难的多为风湿性心脏病瓣膜置换术的病人。此类患者都病程长，心功能差（Ⅲ～Ⅳ级），心脏扩大显著（LV 6～11cm，LA 8～9cm），同时伴有心肌肥厚扩张，使心肌能量储备差，造成氧供需不平衡，体外循环时间相应长，心肌血运阻断时间较长，术中心肌受机械及外伤作用，可能发生不同程度的缺血性损伤。此类病人关键是做好心肌保护，采用氧含血灌注方法保护心肌，为心肌提供足够的能量底物及O2，有利于心肌自动复跳，避免因室颤引起大量能量消耗。措施：调整好并行时的血液出入量，提高灌注流量及灌注压力，促使冠脉的充分供血。放慢降温速度，特别对主动脉瓣病变患者尤其重要，可以降低冠状血管阻抗及对血管内皮损伤，改善心肌缺血缺O2期的代谢，利于左室功能恢复。做好左室减压，充分的左心引流降低左心室内压及张力，减少心室做功。本组有几例发生复苏困难的经再次阻断升主动脉，灌注温血半钾停搏液至心电图为直线，2～3min后开放升主动脉，均能自动复跳。这是因为温血灌注冲洗停搏过程中大量的酸性代谢产物，同时再次提供足够的氧和代谢底物，为复苏做了积极准备。
3.2 心肌保护［２］
任何体外循环下的心脏手术，心肌保护都是最关键的，阻断升主动脉灌注（4：1）氧合血晶体停搏液，首次灌注要充足15～20ml/kg，此后每隔30min再灌1次10ml/kg，时间间隔不宜过长，避免心肌颤动加重损伤，停搏液的温度控制在4～10℃，使心肌处于低温，可降低代谢率及氧耗。同时监测停搏液灌注压，据临床体会灌注压80mmHg对心肌保护最有利，灌注压过高，会造成冠状动脉内皮损伤；灌注压过低，停搏较慢，灌注血在心肌内分布不均匀。另外灌注压力监测还可以提醒术者，灌注针所插位置是否正确，主动脉阻闭是否完全和是否合并动脉导管未闭。
3.3 电解质及酸碱度平衡的影响
体外循环期间，大量停搏液的回收，以及尿量增多，尤其瓣膜病人长期服用速尿，转中肾灌注压增大，排尿很多，加之超滤等，易引起电解质紊乱。应随时监测血钾浓度的变化，控制钾浓度在正常范围。实践证明，在较高值6.1mmol/L更利于心脏复苏。同时为降低细胞应激性，防止复苏后心律紊乱，应适时补充镁离子。本组1例病人因心脏很大，心肌肥厚，停跳效果不理想，灌注大量含血停搏液约2500ml，转中尿量不多，开放升主动脉时除颤5次均不复跳，紧急查电解质，发现血K+高达6.7mmol/L，立即给胰岛素8u、高糖2g处理，再次除颤成功复跳。因此，尿量监测及开放升主动脉前查电解质都是非常有必要的。另外，酸碱失衡也会影响心脏复苏，也要重视。
总之，在CPB中要尽可能地保护好心肌，维持稳定的内环境，为心脏功能的复苏创造更好的条件。
【参考文献】
1 龙村.体外循环手册.北京：人民卫生出版社，1997，213.
2 黄新冲.体外循环中心肌保护措施的评价.国外医学·麻醉学与复苏分册，2001，22（5）：294-296.
作者单位： 430014 湖北武汉，武汉市中心医院麻醉科
(编辑：余 强)