大咯血的介入治疗

　　【摘要】  目的  评价支气管动脉栓塞术在大咯血治疗中的作用。方法  35例大咯血患者，咯血量为300～1500ml，急诊行病灶供血支气管动脉栓塞术，栓塞材料为明胶海绵颗粒或PVA颗粒。结果  35例患者支气管动脉栓塞术均成功，即刻止血26例（74.3%），出血明显减少9例(25.7%)，总有效率100%，无特殊并发症发生。结论  支气管动脉栓塞术是一种安全有效的大咯血治疗方法，可以作为临床上保守治疗无效后的首选治疗方法。

　　【关键词】  大咯血；支气管动脉栓塞；介入治疗

　　The interventional the rapy of severe hemoptysis
 
　　SHEN Dong-feng，HU Yue-feng，XIE Chun-ming.

　　Fenyang Hospital，Shanxi Province，Shanxi 032200，China.

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the effective of the bronchus arterial embolization in patients with severe hemoptysis.Methods  35 patients with  severe hemoptysis，the quantity of haemorrhage is 300～500ml，were treated with bronchus arterial embolization.  The material of embolization is glutin sponge or PVA(polyvinyl alcohol).Results  The operations of 35 patients were successful， in them， 26 patients were  hemostasia immediately， the haemorrhage of 9 patients was evidently reduced. All patients have no complication.Conclusion  The bronchus arterial embolization is a safe and efficient method to patient with severe hemoptysis，it can be preferred method to inefficacious patients treated with conservative treatment.

　　【Key words】  severe hempotysis；bronchus arterial embolizational；interventional therapy

    咯血是临床上常见的急症之一，其较为常见的原因为支气管扩张、肺结核、肺癌。支气管动脉栓塞（BAE）早已被认为是能迅速达到控制活动性出血（咯血）的有效方法。本院2000年9月～2004年12月采用BAE法治疗大咯血患者35例，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组共35例，其中男21例，女14例；年龄21～78岁，平均45.3岁。发病原因，支气管扩张21例，肺结核8例，肺癌6例。患者症状均表现为急性大咯血，日咯血量约300～1500ml（其中500ml以上者18例)。23例患者术前曾行内科保守治疗，无效后行急诊支气管动脉栓塞术。其余12例患者因出血量均较大、病情危重，而在止血、扩容的同时急诊行支气管动脉栓塞术。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  术前准备 

　　每例患者术前均行胸部正位片或CT检查，其中17例患者术前曾行支气管镜检查，以明确出血部位。同时，急诊行血常规、凝血酶原时间检查，以了解患者的凝血及出血状况。同时，术前尽量补充血容量，以减少患者手术的危险。术前，常规双腹股沟区、会阴部备皮，与患者家属签定手术协议书。

　　1.2.2  手术方法 

　　采用seldinger穿刺法穿刺股动脉成功后，送入导丝，5F cobra导管。在气管分杈部、左主支气管附近寻找出血部位的供血支气管动脉，对于不易寻找者，可先行主动脉弓部血管造影，以明确出血部位支气管的开口位置。选择至出血部位供应支气管动脉后造影，确认出血动脉后，将导管头端深入1～2cm，使导管头端牢固的嵌入到支气管动脉中，若嵌入不牢，可借助导丝引入。后适当加压手推造影剂2～5ml，若无造影剂反流入主动脉，说明导管已牢固的嵌入到支气管动脉中，则可以进行栓塞。若有造影剂反流或导管不能深入支气管动脉，则需要送入微导管，使微导管深入到支气管动脉开口远端至少约2cm，然后进行栓塞。栓塞物质采用明胶海绵颗粒（约1mm×1mm×1mm大小）或300～500PVA颗粒。栓塞时间断注入少量造影剂，同时注意观察患者有无不适。若出血部位有多支动脉供血，应全部予以栓塞。确认栓塞满意后，拔除导管，穿刺部位局部压迫止血15min后加压包扎，嘱患者穿刺侧肢体制动12h。术后给予吸氧、止血、止咳、抗炎及支持治疗。

　　2  结果

　　2.1  疗效 

　　35例患者共行44次支气管动脉栓塞，即刻止血26例（74.3%），出血明显减少9例(25.7%)，总有效率100%。所有患者术后随访均超过2个月，此期间内未见复发者，其中30例随访超过18个月，2例患者于1年后死亡（均为肺癌患者，死于非咯血性原因）。单纯运用明胶海绵栓塞颗粒20例，3例复发（15%），15例患者选用明胶海绵与PVA颗粒混合剂栓塞，复发1例（6.7%）。

　　2.2  并发症 

　　35例患者均有刺激性咳嗽、发热、胸痛、胸闷、恶心、呕吐等不同症状出现，经对症治疗后症状均于1周内消失，其中1例患者咳嗽较剧烈，咳陈旧性血痰，体温最高达39.5℃，遂加用补液、抗炎、 预防性使用止血药等治疗，2周后症状明显缓解，咯血未见复发，所有患者均无脊髓损伤发生。

　　3  讨论

　　3.1  咯血介入治疗基础 

　　咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排出，呼吸系统疾病是最常见的原因，主要包括：支气管扩张、空洞型肺结核、原发性肺癌、肺脓肿、支气管腺瘤等。咯血病人出血大多数来自支气管动脉，支气管动脉担负着支气管壁、肺间质、胸膜、肺动脉管壁及部分纵隔结构的血供，支气管也主要由支气管动脉供血，属于体循环，压力较高，加以支气管腔内无阻力，血液不易凝固所以容易发生咯血。众多疾病引起咯血机制各不相同，但大致可分为(1)各种急慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉管壁，炎症病灶中的肺动脉常常闭塞，而支气管动脉往往扩张后破裂，易引起咯血；(2)各种病灶坏死形成空洞，周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤，在剧烈咳嗽或改变体位时破裂出血。无论是结核空洞、癌性空洞，内科药物治疗均收效甚微，BAE是最佳治疗方法；(3)肺循环高压，如循环系统疾病［1］。支气管动脉栓塞可阻断引起咯血的主要供血动脉，达到立即和永久的治疗作用。本组病例进行BAE后，26例即刻止血，9例出血明显减少，有效率达100%。

　　3.2  支气管动脉造影表现 

　　直接征象主要包括：肺实质内有造影剂渗出形成的片状或斑点状出血灶；支气管动脉显影时同侧、同叶的支气管腔内有造影剂涂抹；空洞内有造影剂滞留。本组病例中6例出现上述征象（支气管扩张4例、肺结核2例）。间接征象主要有：供血动脉增粗、肺实质血管异常增多呈团状、网状或丛状迂曲，毛细血管有淤滞征象、支气管动脉瘤样扩张等，但这些征象仅能反映肺内有引起咯血期望病理过程，若是局限于某一局部，则说明该处引起出血的可能性最大，若是分布于不同肺叶或双侧肺则难以定位［2］。

　　3.3  BAE后咯血复发及并发症发生原因分析 

　　35例患者经BAE后有4例患者复发，其中3例单独运用明胶海绵栓塞，1例运用明胶海绵和PVA混合剂，3例支气管扩张患者，1例肺结核患者，分析复发原因如下。

　　3.3.1  栓塞剂的选择 

　　明胶海绵颗粒系中效栓塞剂，对供血血管主干栓塞效果较好，对末梢血管的栓塞效果与颗粒大小及达到末梢血管的数量密切相关，当颗粒较大时有可能栓塞不到末梢病理血管，导致血供不易中断，侧支循环形成机率明显增大，同时明胶海绵的用量也会减少，因而更易吸收再通，本组4例复发病例中有3例是单独运用明胶海绵进行栓塞，此法复发率较高；PVA颗粒是一种永久栓塞剂，但具体到支气管动脉栓塞，国外报道多采用直径为300～500μm的PVA颗粒［3］，联合应用明胶海绵颗粒和PVA颗粒栓塞，首先用PVA颗粒将末稍纤细的动脉支完全永久闭塞降低病变区及其周围侧支形成机会，栓塞彻底，减少近期复发率，一般用20～40mg。而对于近端大的血管支，则用明胶海绵栓塞，这样可大大降低复发率［4］，本组病例运用此法只有1例复发。

　　3.3.2  供血动脉的漏栓 

　　行支气管动脉造影时应仔细寻找全部供血动脉，如发现存在有多支供血动脉应尽可能一次栓塞 。根据支气管动脉解剖特点，无论是右侧还是左侧均可有1支以上的支气管动脉，因此漏栓左、右支气管动脉是可以理解的。为了尽可能避免漏栓支气管动脉，除了要想到多支支气管动脉供血的可能性并尽快寻找支气管动脉外，胸主动脉造影可能是防止漏栓最主要的方法，但是否作为常规应根据医生的经验和当时患者的情况来决定。此外，还要注意尚有可能存在支气管动脉以外的血管供血，如肋间动脉、胸廓内动脉、内乳动脉等均应仔细寻找［5］。

　　3.3.3  远期复发最可能与原发病未能控制或病变的进展有关，无论是良性病变还是恶性病变均可能继续发展，病灶扩大，再次侵犯支气管动脉或其分支引起咯血复发，因此BAE对大多数病来说是一种姑息性治疗手段，当咯血控制后仍有必要对原发病行进一步治疗。

　　3.3.4  并发症的发生及其预防措施 

　　BAE的最严重并发症是脊髓损伤和异位栓塞，当导管不能稳固地楔入支气管动脉内，试注造影剂时发现有明显反流入主动脉者或支气管动脉与脊髓动脉有交通，且导管又不能深入以避开脊髓动脉者均为BAE的绝对禁忌证，但由于3F微导管的使用及动脉造影技术的进一步提高，原先常见的脊髓损伤(横贯性脊髓炎)现已明显减少，术中要注意询问患者的肢体感觉变化情况，一旦发现脊髓缺血症状应早使用血管扩张剂如低分子右旋糖酐、丹参等改善脊髓血液循环，同时应用地塞米松或甘露醇脱水治疗以减轻脊髓水肿，只要治疗及时，绝大部分是可以恢复的［1］。栓塞后的发热、胸闷、肋间痛、胸骨后灼热感等主要是由于纵隔和肋间组织缺血引起，一般经对症治疗1周内可逐步缓解。

　　3.4  疗效与评价 

　　根据国内外报道BAE对咯血的止血率可达76.7%～96%，目前BAE已被认为是一种有效安全的治疗措施，特别是在内科治疗无效而又缺乏外科手术指征的咯血患者，BAE成为唯一能控制出血的治疗措施，但在如何采用合理的栓塞物质组合及注射方式和速度，对适应证和禁忌证的严格掌握，如何能使病变区域血管的充分栓塞在保证治疗效果及减少复发和并发症等方面仍需要进一步研究和探讨。

　　【参考文献】

　　1  常恒.大咯血的介入治疗进展.放射学实践，2003，18（4）：304-305.

　　2  杨建勇.介入放射学临床实践.北京：科学技术出版社，2002，150-151.

　　3  Boushy SF，Helgason AH，North LB.Occlusion of bronchial arteries by glass microspheres.Am Reu Repir Dis，1971，103(3)：249-263.

　　4  张文生.PVA颗粒和明胶海绵联合栓塞在急性大咯血治疗中的临床应用和疗效观察.放射学实践，2002，17（1）：75-76.

　　5  吴良浩.肺咯血支气管动脉栓塞术后复发原因分析.实用放射学杂志，2001，17（5）：372-374.

　　作者单位： 1 032200 山西汾阳，山西省汾阳医院

　　　　　　　　2 山西太原，山西医科大学第一医院

　　(编辑：齐  永)