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Home医源资料库在线期刊中华医学实践杂志2005年第4卷第12期

小腿及足踝部严重创伤皮瓣修复的护理体会

来源:中华医学实践杂志
摘要:【摘要】通过对23例皮瓣移植修复小腿及足踝部严重创伤的病人进行观察与护理,认为术前做好心理护理,深度创伤合并严重感染创面的护理,术后严密观察皮瓣血液循环,及时发现动静脉危象,必要时给予皮瓣放血(或)和皮瓣下灌洗,可有效提高皮瓣成活率。严重创伤。护理小腿及足踝部是人体重要负重部位,对此部位创伤伴有骨与......

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  【摘要】  通过对23例皮瓣移植修复小腿及足踝部严重创伤的病人进行观察与护理,认为术前做好心理护理,深度创伤合并严重感染创面的护理,术后严密观察皮瓣血液循环,及时发现动静脉危象,必要时给予皮瓣放血(或)和皮瓣下灌洗,可有效提高皮瓣成活率。
   
  【关键词】  皮瓣移植;严重创伤;护理
   
  小腿及足踝部是人体重要负重部位,对此部位创伤伴有骨与关节、肌腱外露的病人,采用各种皮瓣修复,对保证病人愈合后的功能有重要作用。2002~2004年我科先后对23例严重创伤致小腿及足踝部皮肤组织缺损,并伴有骨折、骨与关节及肌腱外露的病人行皮瓣移植术,术前术后采取了积极的护理措施,有效地预防了并发症的发生,提高了皮瓣成活率。现将有关护理报告如下。

  临床资料

  本组病例23例,均为男性,年龄18~44岁。致伤原因:4例为外伤所致骨折,其中1例胫骨骨折切开复位钢板内固定术后,胫骨钢板外露,10例热钢条穿烫伤,6例电烧伤,3例撕脱伤,分别裸露胫腓骨及踝关节、肌腱组织。受伤至修复时间:16例急诊手术,3例延迟一期修复,4例晚期修复。皮瓣类型:6例采用交腿皮瓣,8例采用胫后动脉皮瓣,9例采用隐动脉皮瓣,断蒂时间14~28天。除1例因局部缺损过大并暴露钢板,皮瓣局部全层坏死,后经局部皮瓣转移治愈,其余全部一期愈合。术后经5个月~1年随访,皮瓣色泽红润,弹性良好,远端肢体供血良好,外形及功能满意,最大限度地恢复了功能,避免了截肢残废。

  2  术前护理

  2.1  心理护理  由于意外创伤,病人内心充满恐惧,还有的病人经多次手术换药,住院时间长,痛苦大,经济负担重,生活质量下降,心理急躁、焦虑,担心截肢致残影响将来的生活工作,对手术是否成功心理压力大。我们理解病人的心理,向病人解释皮瓣移植是封闭密面、改善功能的唯一有效途径,并告知病人手术后的体位、观察指标等,使病人能以较好的心理状态配合手术治疗。

  2.2  饮食护理  病人卧床时间长,身体消化吸收能力下降,加之术后需要卧床2周以上,术前改善病人的营养状况,对提高病人抵抗力,促进创面愈合,有重要作用。鼓励病人多吃高蛋白、高维生素的食物。

  2.3  大小便护理  病人术后需卧床2~4周,术前指导病人练习床上大小便。

  2.4  局部创面处理  术前感染创面,每日换药1次,严密观察创面分泌物及炎症反应情况,采取分泌物培养做药物敏感试验,应用抗生素,创面清洁后手术。

  3  术后护理

  3.1  皮肤护理  术后病人体位相对固定,尤其是交腿皮瓣手术后,严密观察骶尾部、足跟、内外踝易出褥疮的部位,保持皮肤清洁干燥,做气圈垫于骶尾部、足跟等部位。指导病人在皮瓣稳妥固定的情况下,定时翻身,按摩受压部位,或使用防褥疮气垫。使用石膏的病人注意石膏的松紧度、肢体远端皮肤血运情况,并观察石膏边缘皮肤。伴有神经损伤的病人,局部禁用热水袋,使用烤灯时防止灼伤皮肤。

  3.2  体位护理  术后绝对卧床,患肢有效制动,肢体抬高略高于心脏,利于静脉回流,促进水肿消退。皮瓣可靠固定,并在边缘做出标记,便于观察皮瓣是否移位。

  3.3  皮瓣的观察与护理

  3.3.1  毛细血管回充盈试验的方法  正常皮瓣颜色红润,弹性良好,温度正常或略高。手术后使用60W烤灯照射皮瓣7~10天,距离为30~40cm,防止过近造成皮肤灼伤。观察时,移开烤灯,用余光照射,以免影响观察效果。用1只试管口轻轻按压皮瓣观察窗,若看见有一苍白圈,并在1s内恢复,说明毛细血管反应良好;若超过5s,说明毛细血管反应差,是动脉供血不足的表现。

  3.3.2  术后24~72h易发生血管危象[1]  手术后前3天每小时观察皮瓣血运1次,3天后次为2~4h 1次。皮瓣术后血供障碍,以静脉回流障碍为多见[2]。静脉危象是导致皮瓣失活的主要原因[3]。临床表现为皮瓣温度降低,颜色暗红或暗紫,肿胀明显,肢体远端出现浅表性水泡,表明静脉回流障碍,应及时查明原因给予处理。处理措施包括:(1)立即松解包扎敷料,抬高患肢,使皮瓣瓣部高于蒂部,并向向心方向轻轻按摩;(2)拆除皮瓣远端缝线数针,用棉签轻拭皮瓣边缘,进行皮瓣放血,每天2~3次;(3)保持病室温度在26~28℃,给予局部保暖;(4)静脉给予盐酸山莨菪碱或盐酸罂粟碱,改善微循环。(5)较大的水泡用无菌注射器吸出渗出液,较小的水泡保持表皮完整,待其自行吸收。本组病例2例出现静脉危象,其中1例经及时处理皮瓣成活,1例皮瓣4cm×5cm表皮全层坏死,再次行局部皮瓣转移后覆盖外露胫骨和钢板。

  3.3.3  动脉血管危象的观察与处理  皮瓣颜色苍白、发凉、张力低,提示组织灌注不良,动脉供血不足,组织缺血。应立即松解敷料,检查是否皮瓣蒂部扭转受压,给予保暖,肌注罂粟碱,游离皮瓣移植后发生动脉供血不足,应行血管探查术。

  3.4  皮瓣下灌洗的护理  对于伴有骨髓炎或创面合并严重感染的皮瓣,可行皮瓣下灌洗。(1)灌洗液可使用生理盐水加庆大霉素8万u;(2)注水管和引流管要妥善固定;(3)观察引流液的性质,开始引流时,引流液为洗肉水样,至引流液为澄明液体时可拔管;(4)保持注水量和引流量的动态平衡。本组2例病例经皮瓣下灌洗皮瓣顺利成活。

  3.5  用药护理

  3.5.1  抗生素的应用  术后常规应用抗生素7~10天,护士要保证抗生素在规定时间准确输入,保证抗生素的疗效,同时注意观察不良反应

  3.5.2  改善微循环解除痉挛的药物  常规应用盐酸罂粟碱和盐酸山莨菪碱。静脉滴注低分子右旋糖酐500ml,每日1~2次,有助于防止红细胞、血小板聚集,减缓血栓形成。

  3.6  防治肺栓塞  常规做心电图、胸片和血常规、二聚体检查,发现纤维蛋白、二聚体同步增高情况下,常规应用低分子肝素、速必凝0.4mg皮下注射5~7天,必要时行肺动脉造影检查。密切观察生命体征改变及凝血系列变化。
   
  创伤后造成骨关节、肌腱、神经血管裸露,皮瓣移植是修复的重要方法,它集骨科、显微外科、整形外科的综合护理,护理难度大,因此,术前做好充分的准备,术后严密观察皮瓣的血液循环情况,防止发生动静脉危象,是保证皮瓣成活的关键。

  【参考文献】

  1  程国良,潘达德.手指再植与再造.北京:人民卫生出版社,1997,123.

  2  邢新.皮瓣移植实例彩色图谱.沈阳:辽宁科学技术出版社,2004,35.

  3  安丰妹,慕维利,张进彤.胸脐皮瓣移植修复四肢创伤的护理.中华护理杂志,2003,38:21.

  (编辑:邓  锋)

  作者单位: 063000 河北唐山,唐山市工人医院

 

作者: 李红英 2006-8-20
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