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【摘要】 目的 探讨动静脉内瘘成熟期内穿刺方法，减少早期使用内瘘的并发症。方法 将28例内瘘成形术后2～4周的尿毒症患者随机分为两组，对照组14例在穿刺时选择常规两点，即动脉针在内瘘吻合口近心端3～6cm穿刺，静脉穿刺点离开动脉穿刺点5～10cm穿刺。观察组14例的动脉穿刺点在内瘘吻合口近心端10cm左右，静脉穿刺选择患者其他肢体的表浅静脉。观察两组患者穿刺成功率、透析血流量不足及皮下血肿发生率。结果 观察组穿刺成功率（100%）明显高于对照组（85.7%），而皮下血肿发生率（50%）明显低于对照组（0），两组患者的透析血流量不足发生率无明显区别。结论 动静脉内瘘成熟前穿刺时将动脉针穿刺内瘘，而静脉针穿刺其他肢体浅表静脉，可减少相关并发症，提高穿刺成功率。
【关键词】 动静脉内瘘； 成熟； 穿刺
【Abstract】 Objective To select a single-needle to puncture a maturiephase (2-4week)AVF, comparatively prolonged AVF maturity-phase, in order to reduce bleeding under the skin in early puncture and reduce the complication of a new AVF.Methods Choosing 28 cases of chronic uremia patients . When you are using a formed AVF(2～4weeks),divided into two groups and choose different positions of injection：for the first group of patients, choose two normal positions. It means the punctured position in the vein is above the AVF coincided position by 5～6 cm.The punctured position in the vein is above the punctured position in the artery by 5～10cm. For the second group of patients,the punctured position in the vein is above the AVF coincided position by 10cm. Choosing shallow vein to puncture. By means of comparing the first group with the second one to observe the situation of new AVFs.Result Seven of the first group bring out blood vessels swelling.None of the second group has aberrant situation.Conclusion Prolong the AVF’s life, in order to reduce the complication of a new AVF and the pain of patients.
【Key words】 puncture；maturity;arterio-venous endofistula
动-静脉内瘘是迄今为止最理想的永久性血管通路，是大多数维持性血透患者进行有效透析、长期存活的基本条件。根据美国NKF-K/DOQI工作组慢性肾脏病及透析临床实践指南，为延长内瘘使用寿命，内瘘应在其完全成熟后开始穿刺。但实际工作中往往有些患者由于各种原因而不得不在内瘘成熟期内进行穿刺透析，在此情况下，如何正确穿刺内瘘、减少相关并发症成为一个重要问题。近两年来，本透析室在患者动静脉内瘘成熟前穿刺时将动脉针穿刺内瘘，而静脉针穿刺其它肢体浅表静脉，并与两针均穿刺内瘘的常规方法进行了比较，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 28例血液透析患者均为近两年来我院进行内瘘成形术并在我透析室进行血液透析的尿毒症患者，将其随机分成两组：对照组14例，男女各7例，平均年龄49.0±2.0岁；观察组14例，男8例，女6例，平均年龄49.5±10.2岁。
1．2 内瘘吻合方式 28例患者中27例为标准内瘘，即前臂腕关节头静脉—桡动脉端侧吻合，均为初次行内瘘成形术；另1例为上臂动-静脉内瘘，即上臂贵要静脉—肱动脉端侧吻合内瘘。
1．3 穿刺方法 两组患者均在内瘘成型术后2～4周内开始穿刺透析，共观察10次。 穿刺针选择Fresenius16G内瘘针进行穿刺，穿刺者均为高年资具丰富经验的护士，穿刺角度为20°。对照组患者穿刺点为：内瘘吻合口近心端3～6cm为动脉穿刺点，针尖指向吻合口方向穿刺；静脉穿刺点离开动脉穿刺点5～10cm以上穿刺该头静脉，针尖指向近心端。观察组患者穿刺点选择：动脉穿刺点在内瘘吻合口近心端10cm左右，穿刺针指向近心端或远心端穿刺；静脉穿刺选择患者其它肢体的表浅静脉（对侧上肢或双下肢）。
1.4 观察指标 (1)穿刺成功率：指每次透析时动脉或静脉穿刺针的一次穿刺成功率。(2)血流量不足发生率：透析时透析机泵控血流量不能达到200ml/min即为血流量不足。
皮下血肿发生率：不论动脉或静脉穿刺时出现皮下淤血即为皮下血肿。
2 结果
观察组穿刺成功率（100%）明显高于对照组（85.7%），而皮下血肿发生率（50%）明显低于对照组（0），两组患者的透析血流量不足发生率无明显区别。
3 讨论
自1966年Cimino和 Brescia发明了一种自体动-静脉内瘘后，不久便用于血液透析穿刺。动-静脉内瘘是迄今为止最理想的永久性血管通路，但随着世界人口高龄化以及肥胖、糖尿病、高血压的发病率持续增加，已经存在的血管病变给血管通路的建立与使用带来了挑战。近年来透析通路的并发症不断增加，在很大程度上增加了患者的住院率、透析效率不足相关症状的发生率和相应的医疗费用。其中内瘘穿刺技术也是引起上述情形的重要问题之一。动、静脉造瘘后，血流量增加以及压力等因素，使静脉对损伤产生“非蜕皮性”反应。内瘘初始使用时出现皮下血肿，不仅影响下一次穿刺，而且容易造成内瘘故障，血肿后可引起血栓形成，血流不畅、肿胀、脓疡形成等感染症状，从远期看影响到内瘘的使用寿命［1］。由于新瘘的动脉化血管内压力高，初期穿刺或透析结束拔针后如果处理不好而发生血肿将影响到下一次透析穿刺和内瘘寿命，而目前动-静脉内瘘3年成功率为65%～75%，其成功率除与患者动、静脉条件有关外，还与新瘘如何恰当使用有关。如果形成局部血肿或血液渗出，进一步可引起局部机化、粘连使内瘘血管狭窄，给以后穿刺带来困难，也可能因此造成血流量不足或内瘘闭塞。
在对照组出现皮下血肿的病例中，有1例皮下血肿严重且扩大到整个前臂，予收住入院，通过抗生素全身治疗及局部理疗后半个月血肿才消退，且血透穿刺方法改为观察组穿刺方法，使血肿处血管充分休息。另外有1例老年患者血肿后局部有小血栓形成，触之有硬块，从而影响到血透时流量，故这个患者现穿刺点选择在近内瘘吻合口部，避开血栓后段穿刺，但因可穿刺距离短，所以穿刺较固定，已形成动脉瘤。其余5例患者在当时经过热敷、喜疗妥涂擦、改用观察组方法穿刺等方法后，在1周后痊愈，目前无明显后遗症，内瘘使用寿命有待观察。
从观察结果看出，观察组穿刺成功率（100%）明显高于对照组（85.7%）。可能原因是：动脉针单针穿刺内瘘时，穿刺点可选择的范围较大，穿刺易成功。而且静脉穿刺针可穿刺对侧上肢或双下肢的表浅静脉，穿刺范围更广泛。但该方法不足之处是由于动脉与静脉穿刺针位于不同肢体，一定程度上限制了患者活动。下肢静脉穿刺时疼痛也较明显。
从内瘘吻合口远端或肘正中静脉(或)贵要静脉作为动脉单针穿刺引流，此处血管显露明显，并且受动脉血流冲力小，所以穿刺或压迫时不引起皮下血肿，而且血流量能达到靠近内瘘吻合处的流量，通过改进穿刺方法，相对延长了内瘘成熟时间，近期效果避免了新瘘使用的并发症，远期效果有待考证。这种方法简便，本血透室基本上用这种单针方法进行新瘘穿刺。
【参考文献】
1 叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践.上海：复旦大学出版社， 2001，294.
(编辑：余 强)
作者单位： 200000 上海，上海市松江区中心医院