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【摘要】 目的 探讨中心静脉导管胸腔内置术引流胸水在结核性渗出性胸膜炎中的应用价值。方法 临床诊断的初治结核性渗出性胸膜炎患者70例，随机分为治疗组和对照组。两组患者均予以2S（E）HRZ/4HR方案化疗，并加用醋酸泼尼松，治疗组在胸膜腔内置入中心静脉导管，非限量不定时地引流胸水，对照组每周2～3次胸腔穿刺抽放胸水。结果 治疗组与对照组比较，排出胸水量（t=7.95 P＜0.01），胸水消失时间（t=9.27， P＜0.01）,胸膜反应发生率（χ2=3.97， P＜0.05），胸膜粘连、肥厚发生率（χ2=6.43， P＜0.05），包裹性胸腔积液发生率（χ2=4.5， P＜0.05）差异均有显著性。结论 中心静脉导管胸腔内置术治疗结核性渗出性胸膜炎，方法简便、安全，疗效确切，并发症少，值得临床进一步推广。
【关键词】 中心静脉导管；结核；胸膜炎
结核性胸膜炎是临床常见病。常规的治疗方法是在全身化疗基础上，反复间断抽放胸水，但常规方法抽胸水，需反复穿刺，并发症多。本院采用中心静脉导管胸腔内置术引流胸水，取得较好疗效。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本院2003年1月～2005年1月住院的初治结核性渗出性胸膜炎患者70例，根据病史、临床表现、胸水化验、结核菌素试验、抗结核治疗有效而诊断为结核性胸膜炎。B超和胸片示中等量以上胸腔积液（单侧），未发现明显胸膜粘连、肥厚及包裹性积液。随机分为治疗组和对照组，其中治疗组35例，男24例，女11例，平均年龄37.2岁，对照组35例，男22例，女13例，平均年龄38.7岁，两组性别、年龄、病情等方面的差异无显著性。
1.2 治疗方法 两组化疗方案均为2S（E）HRZ/4HR，硫酸链霉素（S），盐酸乙胺丁醇（E），异烟肼（H），利福平（R），吡嗪酰胺（Z），并加用醋酸泼尼松30mg/d，晨起顿服，胸水明显减少时减量，一般5～7天减5mg，总疗程4～6周。治疗组所用中心静脉导管由新加坡Biosensors International PTE.Ltd生产。采用B超定位后，在肩胛下角线与腋后线之间（液平面最宽处）穿刺，局部消毒、铺巾、麻醉，用弹性导丝导引注射器配18号薄壁穿刺针进行穿刺，穿刺成功后，置入弹性导丝，退出穿刺针，保留导丝，应用血管扩张器扩张穿刺通路，沿弹性导丝将中心静脉导管引入胸腔，随胸壁厚薄引入10～15cm（一般使其在胸膜腔内保留3～5cm），退出导丝（弹性导丝最好消毒保存，以备引流管堵塞时通管），外留导管用一次性无菌贴膜固定，再用布胶布进一步固定无菌贴膜，末端留出，接一次性引流袋。在患者可耐受的情况下，让胸水自然流出，24h液量不限，但每引流1000ml，夹管2h，然后再引流，如此反复，直至24h无胸水流出，导管继续保留24h，如无继续渗出则拔管。对照组采用常规胸腔穿刺抽胸水，每周抽水2～3次，每次抽水不超过1000ml［1］，直至胸水较少，不易抽出。
1.3 疗效判断及并发症观察 采用B超判断引流后胸水吸收情况，当B超示胸腔最大液性暗区小于1.5cm视为显效，并作为停止引流或胸腔穿刺的指征,此时的住院时间为胸水消失时间；根据引流中或胸腔穿刺时、穿刺后患者有无头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉等判断有无胸膜反应；根据患者有无咳嗽加剧、咳白色泡沫痰、胸闷、气促加重判断有无复张后肺水肿；摄胸片诊断气胸；胸水消失后1周复查B超、胸片，2周行胸部CT检查，明确有无包裹性胸腔积液，若胸膜厚度＞2mm或有粘连带形成，判断为胸膜粘连肥厚。
1.4 统计学处理 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
治疗组：35例患者均1次穿刺成功，排出胸水量3891±571ml（920～6200ml）,胸水消失时间5.8±1.4天（2～10天）。导管堵塞引流不畅3例，经用生理盐水或消毒后的弹性导丝疏通后消失，发生胸腔粘连、肥厚3例（8.6%），包裹性胸腔积液2例（5.7%），胸膜反应1例（2.9%），无1例发生复张后肺水肿、气胸。对照组：35例患者中胸穿次数：1次，1例；2次，5例；3次，14例；4次，9例；5次，3例；6次，2例；7次，1例。排出胸水量2874±493ml（640～6050ml），胸水消失时间（19.6±8.7）天（5～42天），发生胸膜粘连、肥厚11例（ 31.4%），包裹性胸腔积液8例（22.9%），胸膜反应6例（17.1%），复张后肺水肿1例（2.9%），气胸0例,两组均未出现胸腔内感染。治疗组和对照组在排出胸水量（t=7.95，P＜0.01）和胸水消失时间（t=9.27 P＜0.01）上的差异有显著性。在发生胸膜反应（χ2=3.97 P＜0.05），胸膜粘连，肥厚（χ2=6.43 P＜0.05）和包裹性胸腔积液（χ2=4.50 P＜0.05）上的差异有显著性。但复张后肺水肿发生率（t=1.02 P＞0.05）差异无显著性，见表1。
表1 两组结果比较（略）
3 讨论
结核性胸膜炎是结核杆菌及其代谢产物进入高敏状态的机体胸腔内所引起的胸膜炎症。治疗的目的在于减轻症状，消灭结核杆菌及防止以后发生各种结核病，防止纤维胸的产生［2］。结核性胸膜炎在正规化疗的基础上，积极抽液治疗，可尽快消除胸腔积液，有效地防止胸腔积液中纤维蛋白的沉积，从而防止胸膜粘连、肥厚及包裹性积液的发生。
本院采用中心静脉导管置入胸腔引流胸水治疗结核性渗出性胸膜炎有显著疗效，较常规胸腔穿刺抽水有以下优点：(1)导管有弹性、组织相容性好，对胸膜组织损伤小。(2)一次性置管，不需临床反复穿刺、创伤外，患者痛苦小，尤其适用于一般情况差，不能耐受反复穿刺或长时间胸腔穿刺抽水者。(3)非限量不定时的引流，不仅胸水引流彻底，而且可迅速解除积液对肺组织及心血管的压迫，减少胸膜肥厚发生率。(4)可随时行胸腔内注药，如尿激酶（注药后关闭引流管，让药物在胸腔内充分发挥作用后，再引流）、使沉积的纤维蛋白和炎性物质彻底排出，进一步减少胸膜肥厚的发生。(5)可随时无创性取新鲜标本供检。(6)可带管活动，置管者可自行调控放液，减少医务人员工作量。
总之，根据本研究结果，认为中心静脉导管胸腔内置术治疗结核性渗出性胸膜炎，方法简便、安全，疗效确切，并发症少，值得临床进一步推广。
【参考文献】
1 崔祥，王鸣岐，萨藤三.实用肺脏病学.上海：上海科学技术出版社，1991,540.
2 张敦熔.现代结核病学.北京：人民军医出版社，2000,270.
(编辑：石 岚)
作者单位： 330006 江西南昌，江西省胸科医院结核科