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Home医源资料库在线期刊中华医学实践杂志2005年第4卷第12期

复发胃癌的再次手术体会

来源:中华医学实践杂志
摘要:【摘要】目的探讨胃癌术后复发再次手术切除的适应证及疗效。方法回顾1990年6月~2005年6月间的56例复发胃癌再次手术资料,就手术适应证、手术方法及并发症等进行分析。结果25例切除癌肿块,切除率44。6%,10例联合脏器切除。...

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  【摘要】  目的  探讨胃癌术后复发再次手术切除的适应证及疗效。方法  回顾1990年6月~2005年6月间的56例复发胃癌再次手术资料,就手术适应证、手术方法及并发症等进行分析。结果  25例切除癌肿块,切除率44.6%,10例联合脏器切除。无术中死亡,术后症状改善。结论  提高胃癌手术的根治度是预防复发的根本措施,不失时机对所有怀疑复发者行剖腹探查是提高复发癌切除率的关键。
   
  【关键词】  胃肿瘤;  肿瘤复发; 再次手术
   
  胃癌根治术后复发率约为40%。本院自1990年6月~2005年6月收治复发胃癌再手术56例。现结合复发方式、特点与治疗的关系作概要讨论。

  1  临床资料

  全组56例中,男31例,女25例。年龄41~59岁,平均53岁。距第1次手术间隔时间在1年以内者12例,3年以内者28例,3年以上者13例,5年以上者3例。

  复发时表现为上腹疼痛39例,上消化道出血16例,腹腔内肿块5例,腹壁肿块3例,腹水1例,急性穿孔2例,慢性穿孔致窦道1例。本组术前均经胃镜检查及病理活检证实。上消化道造影显示残胃腔狭窄、胃壁僵硬、充盈缺损等影像者38例。部分病例B超及CT显示胃壁增厚、肿块及浸润周围脏器。本组以残胃及吻合口局部复发最多,达48例,占85.7%,其次为邻近脏器受侵29例,其中双脏器(肝、胰、横结肠)受侵13例。2例为3脏器受侵。
   
  第1次手术时远端胃大部切除术27例,近端胃大部切除术28例,全胃切除1例。

  第2次手术资料见表1。剖腹手术适应证为:(1)病理检查证实为胃癌复发;(2)无腹外脏器的远处转移;(3)病人全身一般情况能耐受麻醉及手术。全组残胃肿瘤切除25例,切除率44.6%;其中根治性切除13例,占切除手术病例的52%,全组的根治切除率为23%(根治切除标准为术野无肉眼残留癌灶,胃切除量达肿瘤安全边缘之外,淋巴清扫D≥N)。第2次手术的手术方式为全胃切除16例,次全胃切除9例,空肠营养造瘘6例,残胃空肠吻合3例;腹壁肿块切除3例,穿孔修补3例,剖腹探查16例。本组10例联合脏器切除,其中联合脾切除4例(与肿瘤直接粘着2例,与胰体尾部联合切除2例),左肝部分切除3例(均为与肿瘤直接粘着),横结肠切除1例(肿瘤直接浸润),胰体尾部切除2例(均为肿瘤直接浸润)。全胃切除者以食管空肠Roux-Y吻合12例,空肠P襻代胃术4例。胃部分切除者6例以BillrothⅡ式再建,3例以胃空肠Roux-Y吻合再建。

  表1  56例复发胃癌的再次手术资料(略)
  
  第2次手术标本病理诊断为低分化腺癌12例,腺癌9例,黏液腺癌4例;全部标本均浸润胃壁全层;淋巴结转移阳性16例,阴性6例,3例未检获淋巴结。

  全组手术后死亡3例:1例术后18天死于食管空肠吻合口瘘(胸、腹腔感染,MODS);1例于术后28天死于全身衰竭;1例为术后30天死于肠梗阻再次手术未能纠正。其他并发症尚有肺部感染、膈下积液、切口裂开等。
   
  全组病例均随访至死亡。全组6个月存活率62%(35/56),1年存活率36%(20/56);切除组6个月存活率82%(23/28),1年存活率50%(14/28)。
   
  近年来由于对胃癌腹腔脱落细胞的研究的加深和皮下埋置注药装置技术的发展,对已侵出浆膜的病例常规皮下放置腹腔注药装置,供术后腹腔化疗用。采用FM方案(5-Fu 0.75~1.0g/d×5天;MMC 10mg第6天稀释后经注药装置注入腹腔),每月1个疗程,视病情为3~6个疗程。迄今已完成20例,其作用和疗效待后总结。

  2  讨论
   
  胃癌按复发部位的远近,分为局部复发和远处复发。胃癌的复发形式以腹腔转移最多见,约占60%,其后依次为局部复发,其他脏器及淋巴再发[1]。本组病例均经胃镜活检证实为复发而再次手术,故残胃及吻合口局部复发率较高(85.7%),其次邻近脏器受侵率也相当高。本组切除率为44.6%。尽管残胃复发癌切除率低,预后差[2,3],仍不失时机地进行剖腹探查,以达到这样目的:(1)解除消化道梗阻症状,改善病人生活质量;(2)努力切除复发肿瘤,减轻肿瘤负荷,有利于术后化学治疗、免疫治疗等综合治疗;(3)力争对局部复发癌肿尽可能根治性切除,达到根治效果。
   
  术前适应证的选择:应常规对病人进行胃镜、B超、CT、上消化道造影等检查。通过上消化道造影检查可了解残胃的大致形态;内镜检查可确定复发胃癌的性质及部位;CT可以确定腹腔淋巴结及重要脏器转移情况,如肿瘤与胰腺、肝、脾脏、下腔静脉、腹主动脉的关系及有无侵犯等。通过术前影像学检查,可使对肿瘤复发情况有一全面细致了解,以便对术中可能遇到的问题做全面准备,为成功切除肿瘤提供良好的保证,最终大大提高了对术中肿瘤的切除率。对于重度营养不良、有腹水、多脏器功能衰竭、腹膜转移者,尽可能通过转流手术,解决消化道梗阻,同时皮下置腹膜腔化疗泵便于后续治疗。最近20例常规皮下放置化疗泵,术后行腹腔化疗疗效显著提高。
   
  总之,再次手术最终减轻了宿主的肿瘤负荷,病人术后生活质量明显改善,生存时间得以延长。因此,对所有疑有局部复发者均应考虑手术治疗,亦有学者提出“抢救性手术”概念[4],即对胃癌术后病人密切随访,发现复发倾向尽早二次手术探查和治疗。复发胃癌一般主张残胃全切除,以期提高手术根治度。首次胃癌手术的足量胃切除,合理的淋巴结清扫及杀灭脱落的癌细胞这三大要点及术后合理的综合治疗是预防胃癌复发的根本措施[5]。

  【参考文献】

  1  陈金东.胃癌外科治疗的实践.贵阳:贵州科技出版社,1992,291- 295.

  2  姚育修,胡元龙.胃癌临床.南昌:江西科学技术出版社,1999,124-125.

  3  Isnibidi K.Gastric remnent cancer.Gan TO Kagaku Ryoho,1989,16:1299.

  4  Ahum WH.Selcetive salvage surgery in gastronitseina land gynecological  cancer.Ann R Coll Surg Engl,1990,72:245.

  5  胡元龙,杨传水,覃修福.复发胃癌的外科治疗.普外临床,1995,2:72.

  (编辑:汪  洋)

  作者单位:222500 江苏灌南,灌南县第二人民医院

作者: 刘从礼 2006-8-20
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