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大面积烧伤的病理过程十分复杂，涉及面很广，如伤后任何一个环节处理不当，对患者的救治都有影响，但休克期救治是整个病程的最关键环节。休克期度过是否平稳直接影响了后续治疗。本文对早期治疗有完整资料且休克期未应用利尿剂的58例大面积烧伤患者的复苏处理做了回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男39例，女19例；年龄最小18岁，最大48岁。入院时间最早伤后20min，最晚伤后24h。烧伤面积50%～98%，Ⅲ度面积0～82%。死亡6例。
1.2 分组 将58例按病情分为两组，其中31例出现脓毒症或多脏器功能障碍综合征(MODS)，称为不平稳组(以下称不稳组)。另27例称为平稳组，其中17例出现全身炎性反应综合征(SIRS)［1］，余病情平稳。
1.3 统计学处理 采用u检验和t检验对相关资料进行统计学分析。
2 结果
2.1 两组SIRS、脓毒症、MODS以及死亡率比较差异有显著性(见表1)。
表1 两组出现SIRS、脓毒症、MODS和死亡情况 (略)
2.2 合并中度以上吸入性损伤，做气管切开者不平稳组10例，平稳组为7例，两组差异无显著性。
2.3 两组烧伤面积/Ⅲ度面积及年龄差别不大。不平稳组入院时间晚于平稳组，差异有非常显著性(见表2)。
表2 两组年龄、烧伤面积/Ⅲ度面积及入院时间 (略)
注：与平稳组比较，*Ｐ＜0.01
2.4 伤后第一个24h不平稳组的液体总量虽然多于平稳组，全血、血浆量及每小时尿量少于平稳组，但统计学处理无显著差别。不平稳组第一个24h出入量比为1∶9.3，低于平稳组的1∶6.9(见表3)。
表3 两组伤后48h补液及尿量情况 (略)
注：Δml/kg/%面积；▲包括院外的补液量及尿量2.5 两组第一次手术平均切削痂面积差别不大。不平稳组第一次手术时间晚于平稳组，差异有非常显著性(见表4)。
表4 两组第一次手术时间和平均切削痂面积 (略)
注：与平稳组比较，*Ｐ＜0.01
3 讨论
平稳组第一个24h的补液量高于国内通用公式［1］，最高达到了2.4ml/kg/%面积，尿量在35～80ml/h之间。虽然平稳组补液总量、胶体量和每小时尿量波动范围很大，但没有影响休克期的平稳度过。笔者认为只要患者入院早，复苏补液及时、规范，在不用利尿剂的条件下每小时尿量能均匀维持在60±15ml/h，均能平稳度过休克期。补液总量、晶胶比和尿量在一定范围内的偏多偏少对复苏影响不大。
不平稳组平均入院时间晚，延迟复苏发生率高。入院后首先给予快速补液，尽可能减少血容量不足的持续时间。待尿量迅速恢复到50～70ml/h后，根据情况调整补液量。笔者体会不要刻意把入院前不足的液体量补回来，防止出现单位时间内液体过多。因为延迟复苏使各脏器受低灌注、缺氧、酸中毒的打击，复苏后又遭受再灌注损伤，各器官功能都受到不同程度的损害，这时大量快速补液会加重这些器官，尤其是心肺的负担。另一方面大量快速补液造成的创面高度肿胀、渗出多、长时间不干燥，为细菌生存提供了有利条件，容易诱发创面脓毒症。延迟复苏、休克度过不平稳本身就是严重感染和多器官功能障碍的重要原因，不能把其完全归因于大量补液。但补液过量造成的组织高度水肿，使细胞内水肿直接破坏细胞的正常活动，直接损害细胞；细胞内和细胞间质水肿，毛细血管内皮细胞水肿，增宽了氧的弥散距离，使组织利用氧的能力下降；水肿压迫造成组织淤血或缺血，加重组织缺氧［2，3］，势必进一步加重组织损害。
不平稳组对补液的反应较差，第一个24h液体总量高于平稳组，而尿量低于平稳组。过分追求尿量，势必要加大入量。不平稳组第一个24h出入量的比值为1∶9.3，就是说，如果尿量每增加20ml/h，根据计算得知，第一个24h补液总量大约要增加4500ml。笔者认为如果尿比重不超过1.035，最好不要单纯为扩大尿量而增加入量，以防造成组织严重水肿。
【参考文献】
1 盛志勇，郭振荣.危重烧伤治疗与康复学.北京：科学出版社，2000，133-150.
2 黎鳌，杨宗城.黎鳌烧伤学.上海：上海科学技术出版社，2001，51-66.
3 何保斌，杨宗城，陈发明，等.烧伤整形专辑.重庆：第三军医大学出版社，1990，435-439.
(编辑：邓 锋)
作者单位：300162 天津，武警医学院附属医院烧伤科
300162 天津，武警医学院微生物学教研室