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【摘要】 目的 观察急性重度血液稀释性贫血对犬机体全身和脑代谢改变情况，以期为临床血液稀释的安全提供参考。方法 犬6只，气管插管全身麻醉，氯胺酮和安定维持全麻。选取不同时间点测量全身CO2产量(Vco2)、O2耗量(Vo2)、全身代谢率(EE)，动脉和脑回流静脉血气、血糖、乳酸、血常规，计算脑动-静脉氧含量差(Da-jvO2)、乳酸含量差(Da-jvL)、脑氧摄取率(CEO2）、脑糖摄取率(Erglu)，分析全身及脑代谢。结果 在血液稀释到血红蛋白(4.1±0.42)g/dl,红细胞压积为(12.2±1.12)%时，Vco2、Vo2、EF值在急性血液稀释前后变化不大，差异无显著性。动静脉乳酸含量差异虽有显著性(P＜0.05)，但仍在正常值范围。脑动静脉血糖含量差增加(P＜0.05)，脑糖摄取率(Erglu)升高明显(P＜0.05)。氧代谢方面，稀释前后血氧含量明显下降，脑氧摄取率CEO2也呈现上升趋势(P＜0.05)。结论 当急性血液稀释致重度贫血时，犬机体动用多种代偿机制维持这种平衡，机体可无无氧代谢发生；全麻下，急性血液稀释致犬血红蛋白为(4.1±0.42)g/dl,红细胞压积为(12.2±1.12)%时是安全的。
【关键词】 血液稀释；贫血；代谢
Effect of severe hemodilution anaemia on systemic and cerebral metabolism in dogs
LI Shao-qing,ZHOU Ru-yuan,XUE Zhang-gang,et al.
Department of Anesthesiology,The Otorhinolaryngology Hospital and the Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200031, China
【Abstract】 Objective To investigate the effect of acute severe hemodilution anaemia on systemic and cerebral metabolism in dogs,and to supply a reference for the security of clinical hemodilution.Methods The six dogs that are intubated on general anesthesia,ketamine is maintained the general anesthesia with diazepam.Output of CO2(Vco2)，consumption of O2(Vo2)，and systemic metabolic(EE)are measured in different time points.blood gas,Blood sugar and lactic acid are analyzed;Arterio-jugular venous oxygen content difference Da-jvO2) and lactic acid concentratio difference (Da-jvL),cerebral oxygen and blood sugar extraction ration (CEO2 and Erglu) are calculated for analyzing the systemic and cerebral metabolic changes.Results When the hemoglobin is 4.1±0.42G/dl, erythrocyte is 12.2±1.12%，Vco2、Vo2、EE is steady,although the arteries and veins lactic acid content have a changes(P＜0.05)，the value is limited.Glua-jv and Erglu obviously ascended(P＜0.05)，CaO2 drops,but CEO2 moves upward(P＜0.05).Conclusion When acute severe hemodilution anaemia,The dog organism employ many kinds of compensatory mechanism to maintain metabolic equilibrium;When the hemoglobin is 4.1±0.42G/dl erythrocyte is 12.2±1.12%，the dogs are security on general anesthesia.
【Key words】 hemodilution;anaemia;metabolism
血液稀释用于节约用血已有30多年。急性血液稀释是自体输血的较好方法，具有费用低，不需检测，无异性血所致的并发症，血液成分完善等特点，近10年临床应用较广。但是，血液稀释对血液载氧能力无疑有影响，如降低血液氧含量。在一般血液稀释降低红细胞压积不低于22%，对机体是安全的，即使再进一步降低，机体会通过代偿维持机体氧供需平衡：如血液滞度降低，组织灌注改善；心输出量增加；组织对氧摄取能力增强。可在极重度血液稀释下，组织缺氧无可避免。本实验目的在于观察急性重度血液稀释性贫血对犬机体全身和脑代谢改变情况，为临床血液稀释的安全提供参考。
1 材料与方法
1.1 实验动物和设备 健康犬6只，体重9～12kg,雌雄不拘，由中山医院动物实验中心提供。Datex-Engstrom全身能量代谢监护仪，血气分析仪，血糖测定仪，京都乳酸测定仪，血生化分析仪，小儿中心静脉导管，全麻设备及药物。
1.2 实验方法 氯胺酮6mg/kg和安定0.5mg/kg静脉注射做基础麻醉，四肢固定于动物手术台，随后气管插管全麻，控制呼吸，潮气量(Vt)15ml/kg,呼吸频率(RR)15次/min，吸入氧浓度为(FiO2)30%。下肢股动脉置管，用以采集动脉血和放血；接三通，外连肝素冲洗液。切开犬颈外静脉逆行置中心静脉导管致大脑静脉出颅前段，间断采取脑静脉血。连接Datex-Engstrom全身能量代谢监测仪。
血液稀释：(1)开放通道：放置动静脉留置针，静脉用于补液，动脉用于放血；(2)采血：从股动脉放血，取血量按下列Cross公式计算：
取血量(VL)=血容量(EBV)×（Hcto-Hctf）／（Hcto+Hctf）/2
Hcto：稀释前红细胞压积；Hctf：预要达到的红细胞压积
(3)液体补充：乳酸林格氏液：贺斯=2：1。
1.3 观测指标 选取5个时间点作为采血样测量和记录点：血液稀释前，30%氧浓度供氧20min后(T1)，血液稀释后20min、50min(分为T2、T3)，血液稀释后80min、110min(分为T4、T5)，共5个时间点。
在上述每一时间点采取动脉血、脑回流静脉血，监测动静脉血气、血常规、乳酸(Lac)和血糖(Glu),记录全身CO2产量(Vco2)、O2耗量(Vo2)和全身代谢率(EE)。按下列公式计算动-静脉氧含量差(Da-VO2)、脑动静脉乳酸含量差(Da-juL)、脑氧摄取率(CEO2)、脑糖摄取率(Erglu)、脑氧耗量(Da-jvO2)：
Da-jvO2=Da-VO2＝Hb×1.38×（SaO2-SvO2）＋0.003×（PaO2-PvO2）
CEO2＝SaO2-SjvO2
CaO2＝Hb×1.38×SaO2+0.003×PaO2
Da-vglu=caglu-Cvglu
Erglu=Da-vglu/Caglu
1.4 统计学处理 所有参数用均数±标准差表示，数据先进行方差奇性及分布性检验，若方差奇，则用双因素方差分析及Q检验分析组内和组间比较，P＜0.05为差异有显著性，P＜0.01为差异有非常显著性，P＞0.05为差异无显著性。
2 结果
2.1 稀释后血红蛋白(Hb)为(4.1±0.42)g/dl,红细胞压积(Hct)为12.2%±1.12%，采血量为282±53ml，输入液体量为517±61ml。
2.2 Vco2、Vo2、EE值在急性血液稀释前后变化不大，差异无显著性，即全身代谢发生改变不大(见表1)。动静脉乳酸含量基本维持稳定，虽然前后有明显差异如在T1时Ljv、Da-jvL分别为0.47±0.81mmol/L和0.03±0.05mmol/L,到T5时分别为1.23±0.37mmol/L和0.47±0.29mmol/L，差异有显著性(P＜0.05)，但均在正常范围(正常参考值为0.56～1.67mmol/L),不能说明机体缺氧(见表2)。
表1 急性血液稀释反应全身代谢统计数据 (略)
注：Vco2：全身CO2产量；Vo2：O2耗量；EE：全身代谢率
表2 急性血液稀释反应血乳酸含量变化统计数据 (略)
注：La：动脉乳酸含量；Ljv：脑回流静脉乳酸含量；Da-jvl：动脉-脑回流静脉乳酸含量差
2.3 再看大脑动静脉血糖和血氧含量的变化。脑动静脉血糖含量的变化(Glua-jv)明显，T1是0.03±0.05mmol/L,T5是0.47±0.29mmol/L，差异有显著性(P＜0.05)，脑对糖摄取率(Erglu)升高也十分明显，从T1时的5.0%±3.9%到T5的11.6%±3.5%，翻了两倍(P＜0.05)。氧代谢方面，血液稀释后，血氧含量下降明显T1为17.94±0.13mmol/L,T2为5.07±0.21mmol/L，但是脑通过增加对氧的摄取来保证脑的氧供，CEO2从T1时的8.7%±4.8%到T5时的23.7%±11.2%，将近翻3倍(见表3、4)。
表3 急性血液稀释反应血糖含量变化统计数据 (略)
注：Glua：动脉血糖含量；Glujv：脑回流静脉血糖含量；Glua-jv：动脉-脑回流静脉血糖含量差；Erglu：脑血糖摄取率
表4 急性血液稀释反应脑氧代谢变化统计数据 (略)
注：SjvO2：脑回流静脉血氧含量；Da-jvO2：动脉-脑回流静脉血氧含量差；CaO2：动脉血氧含量；CEO2：脑血氧摄取率
总之，全麻下，犬血液稀释到红细胞压积(Hct)为12.2%±11.12%时，没发现机体缺氧的证据，在血糖和血氧减少情况下，而大脑是通过对血糖和血氧的摄取来保证脑细胞血糖和血氧供应的。
3 讨论
Datex-Engstrom全身能量代谢监护仪属于间接测热法，在供氧浓度小于60%时误差不大，数据完全可反映机体代谢变化。脑氧耗和糖利用很大，对缺氧和低血糖反应敏感。本实验用大脑对血糖和血氧作为机体对代谢的反应更好说明问题。组织无氧代谢的后果是伴有血乳酸产生，乳酸作为反映组织缺氧的一个较为灵敏可靠的指标有其实用价值［1］。
血液稀释在临床应用很广，其安全性仍不可忽视，全麻下安全下线一直不确定，普遍认为在健康人中血液稀释到Hct小于18%对机体是有害的，也有推荐20%为限，于布为等［2］的实验认为在健康犬稀释到14%为临界限，否则对机体有害。本实验稀释到(12.2%±1.12)%，犬是安全的。
适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但足够的氧供并不受影响，主要是心输出量和组织氧摄取率增加的代偿作用。血容量正常时，心率一般不会增快。同时，血液稀释可降低血液粘稠度，更有利于组织、器官的微循环灌注和氧供［3］；血液稀释也可使血小板的浓度、纤维蛋白溶解活性及红细胞聚集指数明显下降［4］。
综上所述，血液稀释在适当范围内，机体可通过多种途径代偿，维护机体不发生缺氧等损害；犬在全麻下血液稀释到Hct为(12.2%±1.12)%时，仍是安全的。
【参考文献】
1 Jahoor F,Zhang XJ,Frazer E.Mechanisms by which dichloroacetate lowers lactic,pyruvate,alanine,and glucose.Pro Soc Exp Biol Med,1994,205(1)：44-51.
2 于布为，顾敏杰，薛庆生.急性超容量血液稀释对氧供、氧耗、循环容量和血管外肺水的影响.临床麻醉学杂志，2003，19(1)：23-26.
3 关婷婷，吴新民，朱姜华.急性血液稀释对心脏手术病人血液动力学、氧供、氧耗和脑氧合的影响.中华麻醉学杂志，1998，18(4)：196-198.
4 Freyburgor G,Jarviker G,Dref S,et al.Fibnnolytic and hernorheologic alterations during and after elective aortic graft surgery：imphcation for postoperative management.Anesth Analg,1993，78：504-512.
(编辑：余 强)
作者单位： 200031 上海，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科
200032 上海，复旦大学附属中山医院麻醉科