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【摘要】 目的 通过对一组高龄冠心病治疗的回顾分析，探讨高龄冠脉搭桥手术适应证与围术期并发症处理，以提高冠心病外科治疗的效果。方法 2002年1月～2005年7月对65岁及以上134例冠心病患者进行外科治疗。左主干严重狭窄26例，3支病变96例，双支病变12例。合并左心室壁瘤2例,左室壁瘤和室间隔穿孔2例。其中单纯冠状动脉旁路移植术(CABG)127例, 冠状动脉旁路移植术(CABG)加室间隔穿孔修补术2例，CABG加室间隔穿孔修补术加瓣膜置换术3例，CABG加室间隔穿孔修补术加室壁瘤成形术2例。仅10例在CPB心脏停跳下完成，其余均采用OPCABG技术。结果 死亡3例，死亡率2.22%,术后低心排4例。心绞痛症状完全消失91例，减轻4例。结论 正确掌握CABG的手术适应证,合理选择冠脉搭桥材料,以及加强围术期并发症的处理是提高冠心病外科治疗效果的重要措施。
【关键词】 冠心病;外科治疗;冠状动脉旁路移植术
Analysis in 134 patients over 65 ages treated with coronary artery by pass procedeure
DUAN Yu-yin,ZHANG Gui-min,LIU Yi-ping,et al.
Department of Cardiac Surgery,The First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Yunnan 650031,China
【Abstract】 Objective To promote the efficacy of surgical treatment of coronary artery disease (CAD) by analyzing 134 older patients and probing indications and complications.Methods 134 patients with CAD underwent surgical procedures including coronary artery bypass graft (CABG) in 127. The lesions involved were ：left main trunk in 26,all three branches in 58,double branches in 12.CAD plus left ventricular aneurysm in 2,left ventricular aneurysm plus perforation of ventricular septum in 2.CABG in 127,CABG plus ventricular septal repair in 2,CABG plus ventricular septal repair and valve replace ment in 3,CABG plus ventricular septal repair and left ventricular reconstruction in 2. Coronary artery bypass in 10, off-pump coronary artery bypass(OPCAB) in others.Results Three cases died. Mortality is 2.22%.Low cardiac output after operation in 4.91 cases get rid of angina completely,and relieve in 4.Conclusion Correct handling of indications for CABG,rational selection of bypass surgery materials and appropriate management of complications during perioperative period were important measures leading to successful treatment of CAD.
【Key words】 coronary artery disease;surgery treatment;CABG
随着高龄人口比例的扩大，高龄冠心病患者接受冠状动脉旁路移植术的数量在不断增多。由于高龄冠心病患者合并全身性疾病较多和机体器官储备能力下降，使高龄成为冠脉旁路移植术的高危因素，直接影响手术死亡率和并发症发生率,影响手术效果［1，2］。本心研所从2002年1月～2005年7月对134例65岁以上的高龄冠心病患者施行了CABG手术,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 对象 本组病例共134例，均为65岁及以上冠心病患者，男102例，女32例，年龄65～79岁，平均69±3岁，体重平均68±10kg。全部病例中95例有心绞痛症状，其中，稳定型心绞痛80例，不稳定型心绞痛15例，12例仅有胸闷。46例曾有急性心肌梗死史，15例手术前曾接受过内科经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）治疗，其中6 例冠脉内支架后狭窄，12例伴有瓣膜病变，82例术前合并高血压，96 例有高血脂，84例合并糖尿病，32例合并肾功能不全，5例合并肝功能不全，52 例合并慢性肺气肿肺功能不全，15例脑栓塞史，24 例痛风，25例前列腺肥大。术前纽约心脏协会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级42例，Ⅲ级86例，Ⅳ级6例，Ⅲ、Ⅳ级占68%。术前主动脉内球囊反搏术(IABP)支持者2例。28例有左室壁心肌运动减弱或室壁瘤形成，左室功能减退左室射血分数LVEF值经超声心动图检查小于0.40者38例。平均0.35±0.10，其中LVEF值在0.25～0.30者有5例，左室舒张末径均扩大，为50～82mm，平均为66±9mm。心电图检查提示心肌梗死部位为广泛前壁+下壁者28例，广泛前壁+侧壁+下壁者75例。冠状动脉造影结果显示：左主干严重狭窄合并3支病变26例，3支病变96例，双支病变12例。急性心肌梗死合并血流动力学不平稳16例，均为广泛性透壁前壁心肌梗死。其中4例合并室间隔穿孔，2例合并室壁瘤形成。
1.2 手术情况 (1)单纯冠状动脉狭窄患者。最初10例在标准中低温、体外循环下行冠状动脉旁路移植术，术中心肌保护采用含血冷停跳液经主动脉根部灌注。心脏停跳下吻合远端，心脏复跳后完成近端吻合。左乳内动脉均吻合于前降支或第一对角支，其余桥血管材料为大隐静脉，桥血管数目为3～5根，平均为3.7根。体外循环时间为50～96min，平均65min，升主动脉阻断时间35～80min，平均42min。近期，连续117例均在非体外循环心脏跳动下进行旁路移植术。术中半量肝素化(1mg/kg)，切开冠状动脉，置入分流栓以维持远端冠脉血供。首先将左乳内动脉吻合于前降支或第一对角支，然后吻合静脉桥远端，最后完成静脉桥血管与升主动脉的吻合。部分心脏扩大明显者，吻合钝缘支和后降支时，采用头低脚高、右侧倾斜位和提吊心包，同时在下腔静脉与左下肺静脉之间置心包牵引带,这样能将心尖外翻,显露心脏前、侧、后各部位的冠状动脉。本组移植桥血管数目为2～5根，平均3.4根。(2)急性心肌梗死合并血流动力学不平稳者2例。在标准中低温体外循环下行冠状动脉旁路移植术。体外循环时间40～65min，平均85min。(3)心肌梗死合并室间隔穿孔、室壁瘤、瓣膜病患者。2例先行非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术，然后在心脏停跳下行室间隔穿孔修补术，分别搭桥3根和4根。3例在停跳下行冠脉搭桥术、室间隔穿孔修补术及瓣膜置换术，采用含血冷停跳液经主动脉根部灌注，心脏停跳后修补室间隔缺损、置换人工瓣膜，并行冠脉搭桥术，平均搭桥3.3根。2例在停跳下行冠脉搭桥术、室间隔穿孔修补术及室壁瘤成形术，切开近心尖部的右室前壁暴露穿孔，取相应大小的自体心包片，修补室间隔穿孔，并采用Batista手术法成形室壁瘤，分别搭桥3根。升主动脉阻断60～123min，平均95min。（4）术前IABP支持患者2例，均在非体外循环心脏跳动下进行旁路移植术，搭桥3根和4根。
2 结果
手术住院死亡3例，术前合并有高血压、糖尿病，左室收缩功能低下，平均LVEF 0.35，死因为多脏器功能衰竭。2例术中因低心排使用主动脉内球囊反搏术(IABP)，手术中顺利脱离体外循环；2例术后早期出现低心排，均使用IABP辅助，结合多巴胺和肾上腺素等药物辅助治疗。2例于3日内、另外2例于5日内脱离IABP辅助，均痊愈出院。2例术前IABP支持者术后2日顺利脱离IABP。1例术后2周不能脱离呼吸机而转至其他科。5例因合并糖尿病伤口愈合缓慢而住院天数增加。无围术期心肌缺血并发症。出院时，心功能恢复到Ⅰ级130例，Ⅱ级4例(术前心功能均Ⅳ级)，心绞痛症状完全消失91例，减轻4例。12例胸闷者症状均有减轻。
3 讨论
高龄病例是冠脉外科手术治疗的高危因素之一。究其原因，高龄冠心病患者合并全身性疾病较多和机体器官储备能力下降是主要问题。高龄病例冠脉手术死亡率较一般病例高；同时，高龄病例冠脉手术的术后并发症，如低心排、脏器功能衰竭、肺部感染及心律紊乱等的发生率均较一般病例有所增加。美国胸外科医师协会（STS）2000年资料显示，冠状动脉旁路移植手术的平均手术死亡率约为2.8%，而高年龄组冠状动脉旁路移植手术的平均手术死亡率约为4.1%［1，2］。
本研究结果显示，本组死亡3例，死亡率2.22%。低心排是冠心病术后最为严重的并发症,威胁患者的生命。及时发现、早期处理是抢救低心排患者生命的关键。此时如患者血流动力学不平稳,应尽早使用主动脉内球囊反搏(IABP)。本组有4例术后使用IABP辅助。从本组资料可见，术后IABP辅助是行之有效的方法。NYHA Ⅳ级6例，术后心功能有明显改善，结果提示旁路移植术对这类患者是安全有效的。肾功能衰竭2例，肺部感染25例，及心律紊乱15例，经及时处理后均康复出院。
正确掌握冠状动脉搭桥的手术适应证，合理选择病例，也是提高手术成功率和保证疗效的重要环节。总结临床实践经验，结合国内外公认的标准［3］，笔者认为冠状动脉搭桥手术适应证是：(1)心绞痛：①左冠状动脉主干(LM) 70%以上的狭窄，并有前降支(LAD)及回旋支(CFX)狭窄而远端通畅者。这类患者易猝死,是冠状动脉搭桥的良好适应证,应尽早手术；②左冠状动脉前降支(LAD)、(CFX)和右冠状动脉(RCA)3支均有狭窄，且有2支狭窄在中度以上、远端通畅者；③LAD、回旋支CFX和RCA 3支内有2支以上重度狭窄,即使心绞痛不重,也应视为搭桥的指征；④PTCA后再发心绞痛,支架远端血管条件好者,考虑手术治疗。(2)隐性冠心病：患者无明显症状,根据造影结果决定是否手术。本组12例患者仅有胸闷症状，但冠状动脉造影显示冠脉病变严重，均有2支以上重度狭窄，狭窄程度均在80%以上。手术后胸闷症状消失，术后随访生活质量提高，无心血管事件发生。
冠状动脉搭桥手术时机的选择：亚急诊冠状动脉搭桥：对不稳定型心绞痛、重度3支血管病变及左主干病变等,应尽早手术,以防止急性心肌缺血事件或再次心梗的发生。本组15例不稳定型心绞痛即属亚急诊手术。择期冠状动脉搭桥术：对慢性稳定型心绞痛、陈旧性心梗、心肌梗死后心绞痛等,术前可以从容地进行各项准备,对患者各个脏器的功能进行全面评价。本组80例稳定型心绞痛即属此型。对于隐性冠心病，依据冠脉造影的情况决定是否需要急诊手术［4～7］。
冠状动脉搭桥的旁路材料选择：目前用于搭桥术的血管材料可分为自体血管、异体异种血管和人工合成血管3大类。其中自体血管又可分为动脉和静脉2种。乳内动脉（IAM）是目前最理想的搭桥材料,很多文献报道IMA旁路血管的10年通畅率可以达到85%～95%［8,9］。但乳内动脉只有两根,长度有限,对术后胸骨愈合有一定影响，常需与大隐静脉混合使用。大隐静脉取材容易,有足够的长度,口径较大,易于吻合,是目前较为常用的旁路材料。但动脉化的静脉桥易出现内膜增生,远期通畅率欠满意,5年通畅率85%,10年通畅率更低，仅60%［6］。目前第1次冠状动脉搭桥时,较常用的搭配是：左侧乳内动脉搭桥到LAD,其余旁路采用大隐静脉。胃网膜右动脉(RGEA)和桡动脉(RA)虽都为动脉,但因操作复杂或组织结构上容易痉挛,在多数情况下,仅在无其他旁路材料可选择时(如二次手术)才考虑使用［8］。在选择旁路材料时还需结合患者的全身情况和合并疾病加以综合考虑。目前观点是，若具备条件，应尽量采用全动脉化。
CABG手术是治疗冠心病的最重要的手段,其疗效确切。冠状动脉搭桥最明显的效果，就是手术前的心绞痛或胸闷等症状明显减轻或完全消失。这是因为原来缺血的心肌在搭桥后得到了新的血液供应，术后心脏事件的发生率明显减少。笔者认为，高龄冠心病患者大多合并高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病，手术风险比其他年龄组高，术后并发症也多，但只要我们严格掌握手术适应证、合理选择手术对象，术中仔细操作，术后严密监测、及时发现并处理并发症，降低死亡率、提高手术治疗效果也不是难以做到的。
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(编辑：黄 杰)
作者单位： 650031 云南昆明，昆明医学院第一附属医院心外科