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【摘要】 目的 探讨腰-硬联合麻醉在子宫全切术中的效果。方法 本组共40例子宫全切术患者分为单纯硬膜外麻醉组及腰－硬联合麻醉组两组各20例，比较两组手术前后ECG、BP、HR、SpO2及手术中牵拉反应。结果 两组病人术中BP均较麻醉前降低，且腰－硬联合组下降明显，SpO2、ECG未见明显改变。Ⅰ组病人手术牵拉反应有17例，麻醉良好率为15％，Ⅱ组病人手术牵拉反应有2例，麻醉良好率为90％。结论 (1)腰－硬联合麻醉比单纯硬膜外麻醉对循环影响要大，术前应适当扩容，同时备好麻黄碱等升压药。(2)在子宫全切中，腰－硬联合麻醉比单纯硬膜外麻醉的麻醉效果要好。
【关键词】 腰－硬联合麻醉； 手术牵拉反应； 监护
笔者曾对子宫全切病人20例行腰-硬联合麻醉，并与20例行单纯硬膜外麻醉对比分析，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组共40例子宫全切术病人，年龄40～60岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级，根据麻醉方法分2组：Ⅰ组20例单纯硬膜外麻醉组；Ⅱ组20例腰－硬联合麻醉组。
1．2 麻醉方法
40例病人术前用药，阿托品0.5mg，鲁米那0.1g术前30min肌注。入室均首先开放静脉通道，快速滴注林格氏液500ml。(1）Ⅰ组病人经T12～L1和L3～4椎间隙行硬膜外穿刺，分别向头置管3cm,在T12～L1注入试验量2％利多卡因5ml,观察5min，无腰麻征象后，在L3～4注入试验量2%利多卡因5ml，观察5min，无腰麻征象，麻醉平面出现后，在T12～L1推注2%利多卡因8～10ml，手术切皮时，在L3～4推注2%利多卡因5～8ml，术中根据病人情况辅以麻醉性镇痛药。（2）Ⅱ组病人20例，在L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，当确定穿刺针进入硬膜外间隙后用25G腰穿针（腰穿针为新乡市驼人医疗器械有限公司生产。型号：AS-E/S）自硬膜外穿刺针孔进入蛛网膜下腔，确定脑脊液流出后以约1ml/s的速度注入局麻药（0.5%布比卡因2ml＋10%葡萄糖0.5ml＋麻黄碱0.5ml共3ml）。迅速拔除腰穿针，然后向硬膜外腔置导管3cm，固定导管，让病人平卧，调节平面在T6以下，若平面较低，经硬膜外导管注入2%利多卡因5～10ml，术中据病人情况，约1.5～2h硬膜外注入2%利多卡因5～10ml。
1.3 麻醉效果分级评定［１］
良好：指镇痛满意，术野显露良好，牵拉子宫等脏器无恶心、呕吐、鼓肠、牵拉痛和全身不适感觉；较好：指镇痛良好，牵拉子宫脏器仅有胃部不适和恶心，无呕吐和牵拉痛；差：指镇痛尚可，有明显牵拉痛、胃部不适、恶心、呕吐、鼓肠等。
1.4 观察项目
BP,SpO2,ECG,HR及术中探查和牵拉子宫时病人麻醉效果分级。
1.5 统计学处理
所有数据以均数±标准差（x±s）表示，组间采用两样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05差异有显著性，P＜0.01差异有非常显著性。
2 结果
Ⅱ 组病人麻醉后BP下降明显（P＜0.01），其中5例病人需用升压药处理。Ⅰ组病人术中牵拉时HR减慢明显，与术前及Ⅱ 组病人相比差异有显著性（P＜0.01）。见表1(SpO2、ECG均无明显改变)。Ⅰ 组病人有17例有牵拉反应，其中11例伴恶心，呕吐。Ⅱ组病人仅有2例有牵拉反应，且无恶心，呕吐反应。Ⅱ 组病人术中麻醉效果良好率为90%，优于Ⅰ 组（15%），差异有非常显著性（P＜0.01）。见表2。表1 两组麻醉前后及牵拉子宫时BP、HR变化 (略)注：与用药前比较，*Ｐ＜0.05，**Ｐ＜0.01；与Ⅰ组比较，ΔP＜0.05，ΔΔP＜0.01 表2 两组麻醉效果分较 (例)注：与Ⅰ组比较ΔP＜0.05，ΔΔP＜0.01
3 讨论
腰－硬联合麻醉比单纯硬膜外麻醉对循环系统影响要大，麻醉前应常规适量扩容，同时备好麻黄碱等升压药，且麻醉平面控制在T6以下。
全子宫切除术手术操作集中在子宫、卵巢、直肠、阴道等盆骶神经支配的内脏神经范围内，手术部位较深，要求麻醉平面控制在T6～S4之间，共阻滞15对以上脊神经才能使腹肌松弛，镇痛完善，内脏牵拉反应明显减轻。临床实践看，单纯硬膜外麻醉，完全阻滞平面大多在T8～L4，骶神经阻滞欠佳，病人牵拉时会出现恶心、呕吐、疼痛、鼓肠等反应，不仅影响手术进行，而且使麻醉管理复杂化，病人也痛苦。采用腰－硬联合麻醉完全阻滞平面可控制在T5～6以下，骶神经阻滞完善，可完全阻断骶神经副交感纤维传导，因而内脏牵拉反应减轻，麻醉效果明显提高。
腰－硬联合麻醉应用针内针操作简单，且减少腰麻并发症发生，大大降低腰麻后所致头痛。该方法较单纯连硬外麻醉阻滞作用时间提前，同样可提供病人术后镇痛。笔者认为腰－硬联合麻醉用于全子宫切除术值得推广。
【参考文献】
1 艾艳秋，张卫.异丙酚防治硬膜外阻滞下内脏牵拉反应的观察.中华麻醉学杂志，1998，18:115.
作者单位 ：430063 湖北武汉，武昌铁路医院
(编辑：邓锋)