点击显示 收起
1951年,伊威森和布伦(Claus Brun)使用穿刺针经皮肤采取肾活体组织,成为肾穿刺活检的奠基人。而后,肾活检逐步普遍开展。1961年,狄克逊(Dixon)开始将免疫荧光技术应用于肾脏疾病的研究,推动了肾脏的免疫病理研究。与此同时,美国人法克霍(Marilyng Farquhar)和古德(Roberta Good)又将电子显微镜引入肾脏组织病理观察,将肾炎病理引申到亚细胞和分子水平。免疫荧光和电镜观察相得益彰地揭示了肾炎病理的机制所在［1］。通过肾穿刺，可以获得各种不同时期和不同程度的肾脏疾病的标本，进行精确的病理学分类，应用于肾脏病的诊断和鉴别诊断方面，帮助临床医师制定治疗计划及判断预后。但肾穿刺活体组织检查毕竟是一种创伤性检查方法，因而对其适应证、禁忌证以及术后并发症一直是关注的焦点，但有些方面却常常易被忽略，有时恰是这些因素影响了最终诊断。笔者对所在医院2000年1月～2005年4月期间的245例肾穿刺病例进行分析，发现有几点值得注意商榷的问题，分列并讨论如下。
1 组织取材失败和取材不良影响诊断
肾组织取材失败指穿刺物中无肾组织或没有完整肾单位。2003年2例（2/60），2004年1例（1/69），2005年1例（1/37）。
肾组织取材不良是指穿刺物中肾单位数目过少，无诊断意义，仅供参考。2000年1例（1/13），2001年3例（3/33），2003年1例（1/60），2004年1例（1/69）。
肾活检标本一般要分为三部分，供光学显微镜、免疫病理学和电子显微镜检查,各部分标本采用不同的固定保存方法。供光镜检查的标本要有足够数量的肾小球。据统计，用包含5个肾小球的标本来判断全部肾小球的状态，准确率仅为65%，包含15个肾小球的标本，则准确率可达95%，所以光镜检查的标本应超过10个肾小球为好。而供免疫荧光和电镜检查的标本含少数肾小球即可［2,3］。由于大多数病人对肾穿刺均有所顾虑，且费用较高，一般只同意行一次肾穿刺活检，如果取材失误，其肾脏病理将有可能终身不能了解明确，直接影响其诊疗及判断预后。所以在肾穿刺时，取得组织后，应立即在解剖镜或放大镜下观察和判断是否为肾组织。肾组织特点为：髓质色暗红，皮质稍浅，镜下髓质隐约可见条状髓放线，皮质部可见分布不规则、模糊的红色小点即为肾小球。若不是肾组织或取材不足，当场即可根据病人的情况再次穿刺，尽可能保证取材成功。此外，若供光镜检查的标本不足，可尝试将供免疫荧光和电镜检查的冰余组织重制石蜡切片，以供光镜检查，弥补石蜡切片标本中肾小球少而难以做出病理诊断的不足［4］。
2 临床资料不完整影响诊断
2003年有1病例肾活检组织免疫组化中可见乙肝病毒表面抗原、核心抗原标记物沉积，病理提示乙肝相关性肾炎［5］，但临床资料无乙肝感染病史（半年前曾行乙肝两对半检查，均为阴性），后再次复查乙肝两对半HBsAg、HBeAb阳性，余阴性；HBV-DNA阳性，临床诊断成立。
2004年有1病例肾活检组织病理高度怀疑狼疮性肾炎Ⅲ型［5］，但部分临床检查结果尚未回报，未达到系统性红斑狼疮的诊断标准［美国风湿病学会（ACR）1992年系统性红斑狼疮的修订诊断标准］，故诊断尚不能明确。1周后病人抗核抗体（ANA）、抗ds-DNA定性和定量结果回报均呈阳性，结合临床症状和病理表现，已达到系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎的诊断标准［6］，从而明确了临床诊断，并且通过病理进行了分型，制定了相应的治疗方案。
一种临床综合征可对应数种病理变化，同样，一种病理变化也对应不只一种临床综合征，这就要求要求肾穿刺活检的病理诊断一定要密切结合临床。临床资料应包括病人的病史、用药情况、辅助检查结果（包括有鉴别意义的阳性及阴性结果），若非初次肾穿刺者，则最好提供以前的肾穿刺结果，从而有助于做出准确而全面的病理诊断以及判断病情进展变化。所以，临床医师与病理医师应加强配合和沟通。目前，已有部分医院将肾脏病理检查划归肾病科，从而能更好服务于临床，也更容易提高肾脏病诊断水平。
3 关于重复进行肾穿刺的选择问题
有1例IgA肾病病人，在2000年行肾穿刺时病理提示IgA肾病（系膜增生），2001年因急性肾功能衰竭再次行肾穿刺，病理提示IgA肾病伴新月体形成（40%）及局灶节段硬化（36%）；急性间质性肾炎。根据病理结果，2000年使用雷公藤多甙片及洛汀新治疗，2001年则改用激素、环磷酰胺冲击及日间连续性肾脏替代治疗（CRRT）。后为了解病情，于2003年又行第三次肾穿刺，病理提示IgA肾病伴局灶节段硬化（36.4%），服用洛汀新和中药治疗至今。
疾病是不断变化和发展的，不仅表现在症状体征上，更直观的表现在病理、实验室检查结果方面。在疾病的各个阶段，针对其变化和发展采取不同的方法才能更好地治疗控制疾病。肾脏疾病的病理变化更是影响治疗用药和预后的直接因素，因此重复肾穿刺检查有重要意义。在严格掌握多次重复肾穿适应证的基础上，检查的危险性与初次肾穿刺是相同的。对有必要行重复肾穿的肾病病人应尽可能做好说服工作，以求理解与配合。常见的需要重复肾穿刺的肾脏疾病有狼疮性肾炎、IgA肾病、微小病变性肾小球肾病（难治性肾综）、肾移植病人（本肾、移植肾）等等。
4 总结
经皮肾穿刺活体组织病理诊断是当今肾脏病学的一个重要组成部分，是病理学的一个重要分支，是肾脏疾病诊断的必不可少的手段。肾脏疾病最终诊断是临床资料和肾穿刺活检病理诊断的综合产物。成功的肾穿刺对诊断起着至关重要的作用，因此应象重视疾病治疗一样重视肾穿刺，注意穿刺检查的各个方面，尽可能降低危险和减少失误，才能提高诊断的准确性，从而诊治得当，更好地服务于广大肾脏疾病患者。
【参考文献】
1 田景友．肾穿刺活检术的建立和发展．中华医史杂志，2003，33（10）：213．
2 王亚丽，徐飞，汤金梁，等．肾穿组织免疫荧光检测的体会．第三军医大学学报，2002,24（2）：224．
3 龚志锦，詹铭洲．病理组织制片和染色技术．上海：上海科学技术出版社，1994,359．
4 汤金梁，王亚丽，叶明铭，等．肾穿刺冰余组织重制石蜡切片的方法与意义．重庆医学，2004,33（4）：606．
5 邹万忠．肾活检病理诊断图鉴．北京：人民卫生出版社，2000，108，79-83.
6 叶任高．中西医结合肾脏病学．北京：人民卫生出版社，2003，257．
作者单位 ： 1 530001 广西南宁，广西中医学院(2003级中西医结合专业硕士研究生)
2 530001 广西南宁，广西中医学院一附院内六科(研究生导师)
(编辑：汪洋)
(收稿日期：2005-10-14)