点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨临床带有残余肠道吻合口瘘活体小肠移植手术经验。方法 我们对一例带有残余肠道吻合口瘘的57岁短肠综合征的男性病人，进行了一期活体小肠移植，供体为其32岁的次子，切取供体时完成修剪工作，受体在剔出原吻合口瘘后，移植物血管吻合于肾下腹主动脉、腔静脉。结果 病人目前已经生存74天，移植物功能良好。结论 对带有残余肠道吻合口瘘的短肠综合征病人可以进行小肠移植，改进手术方式可缩短手术冷缺血时间。
【关键词】 小肠移植；移植手术
The operative technique experience of living-related small bowel transplantation
SUN Xiao-feng,HOU Ming-xing,ZHAO Hai-ping,et al.
Department of Gastrointestinal Surgery, Innermonglia Medical Collge,Huhehaot，Innermongolia 010050,China
【Abstract】 Objective To summarize the experience during operation in living related small bowel transplantation.Methods An 57 years old man with short gut syndrome and ileus-colon anastomosis fistula underwent the living related small bowel transplantation , with the graft taken from his second son (32 years old) . A segment of 150 cm distal small bowel was resected from the donor and irrigated with UW solution. After the fistula was resected， the donors ilecolic artery and vein were anastomosed to the recipients infrarenal aorta and inferior vena cava respectively. The intestinal continuity was restored with an end-to-end anastomosis between the recipients jejunum and the donors ileum,and the distal end was fistulized. Posttransplantion immunosuppression was initially administered with FK506, MMF, and prednisone.Results Up to the time this report was submitted the recipient has enjoyed good life quality for 74 days , the graft small bowel remains functional.Conclusion The living related small bowel transplantation cures the short gut syndrome in this case, fistula can be resected safely same time，the operative technique was the key of successful transplantation.
【Key words】 small bowel transplantation;transplantation(grafting)
小肠移植是治疗晚期肠功能衰竭综合征的有效方法［1～3］,在移植肠的植入技术方法上，特别是存在肠瘘的病人能否一期手术，存有争议。我院于2005年9月25日成功地进行了1例活体部分并有高位肠瘘的小肠移植。
1 临床资料
患者，男，57岁，身高162cm，体重49kg，2005年5月20日在当地医院以肠系膜上动脉栓塞行全小肠及右半结肠切除，空肠残端横结肠吻合，术后1周吻合口漏，腹腔感染转入我院，以短肠综合征、高位肠瘘给予胃肠道外营养支持，间断静脉抗生素、局部引流等治疗，2005年9月25日病人虽然肠瘘尚未闭合，但一般状态好，体重增加，局部感染基本控制，进行了活体小肠移植，供体为患者次子，32岁，身高165cm，体重62kg，自愿为父亲捐赠其小肠。植肠冷缺血时间65min。供、受者均为O血型，HLA配型半相符,淋巴细胞毒交叉配合试验<10%。
受体手术探查：在全身吸入麻醉下取右侧分裂腹直肌切口入腹，剔出原切口瘘，切除原残余空肠横结肠吻合口，刷新肠缘，分离粘连，探查肝、脾、胆囊、胃，将残留小肠仔细游离，测量长度为20cm，上翻，游离肾下腹主动脉，下腔静脉。明确手术可以进行后，腹腔予替硝唑200ml浸泡待植入，受体探查完成。 开始供体手术，全麻下经右侧分裂腹直肌切口入腹，探查腹腔各脏器无异常，测量小肠全长为6.7m，用强光源照射小肠血管弓，确定切取距回盲部20cm处近端150cm回肠下段作为移植肠。仔细游离系膜根部，显露待切断之动静脉支，游离2～3cm后，特别是静脉游离至上一级分叉处，以分叉处为斜形切断线，使切断后静脉断缘呈袖片状，以保证移植后静脉吻合口足够通畅，先切断肠管，仔细结扎切除肠管系膜缘，再于待切断之动脉支远端结扎，近端插管灌入4℃UW(university of wisconsin solution)液，快速切断动静脉支，迅速将移植肠段置冰盐水中交灌洗组进行血管灌洗,移植肠用4 ℃UW 液行1.5m重力灌洗并保存，热缺血时间不足1min，供体腹腔内仔细检查，无血运障碍及出血点，将小肠对端吻合，常规关腹。
移植肠UW液灌洗至静脉端流出液清亮为止，动脉血管斜行切除灌洗结扎线部，其余不再予修整，迅速转入移植。在同一平面以将移植肠静脉与受体肾下下腔静脉端侧吻合，移植肠动脉与肾下腹主动脉端侧吻合。先开放动脉血流,再开放静脉,下腔静脉与移植肠静脉测压值相同(6cm H2O) 。冷缺血时间45min，移植肠近端与受体空肠残端行端端吻合，移植肠远端（侧）与受体横结肠残端端（端）行侧端吻合，移植肠末端约10 cm造口于左上腹，作为观察窗。检查腹腔无出血，移植肠血运良好，移植肠系膜固定于后腹膜结肠系膜，冲洗后置引流，关腹。
2 结果
受体术后恢复顺利,腹部B 超检查证实血管吻合口大小、血液流速正常。观察移植肠造口颜色正常。受体于术后第7天进流食,第24 天D2木糖吸收率37.6%, 现已健康存活2个多月,正常饮食,体重60kg,能参加一般体力劳动。
3 讨论
3.1 供肠段的选择
Pollard 等［1］为1名短肠综合征患者植入一段活体远端回肠,术后供体恢复顺利,无肠道吸收障碍。该方法被国内亲体小肠移植多数采用，笔者仔细游离系膜根部，显露待切断之回结肠动静脉支，充分游离2～3cm后，特别是静脉游离至上一级分叉处，以分叉处为斜形切断线，使切断后静脉断缘呈袖片状，以保证移植后静脉吻合口足够通畅，供体小肠血管弓间代偿，并未对供体静脉回流产生明显不利影响。灌洗后不再做多余修整，好处是：(1)避免了修整时可能的组织损伤，特别是血管损伤；(2)缩短了冷缺血时间，迅速转入移植，灌洗开始至移植手术开始仅仅20min。
3.2 血管吻合方式
最理想的吻合方式是将移植肠的回流静脉与门静脉系统吻合,以便移植肠的血流首先入肝脏［2，3］。但是因受体经历了多次手术致肠系膜上血管不易显露,所以与下腔静脉吻合更安全、简便易行。理论上小肠移植时门静脉回流途径的血管吻合符合解剖和生理,但临床小肠移植时多采用腔静脉回流途径。其原因有［4，5］：(1)受者肠系膜上静脉或门静脉较细,多次手术后腹腔粘连严重,血管暴露和吻合难度大、血管脆性增加、冷缺血时间长,术后易形成狭窄和静脉血栓;(2)供者小肠系膜及系膜血管短,门静脉回流途径吻合后血管张力大;(3)腔静脉回流途径操作简便、安全,临床实践也未发现腔静脉回流途径患者出现明显血氨升高和肝性脑病。
3.3 消化道重建方式
活体小肠移植采用一期还是分期消化道重建至今仍有争议［1］。术期曾经考虑一期消化道重建、近端造口，期望造口同时作为观察窗及肠内营养灌注通道，但最终考虑到没有经验未进行尝试，选择了一期消化道重建、移植肠末端造口的方法，该术式利于肠功能的恢复,且可随时进行内窥镜检查及黏膜活检,及时发现排斥反应［6］。
【参考文献】
1 Pollard SG, Lodge P , Selvakumar S , et al. Living related small bowel transplantation: the first United Kingdom case. Transplant Proc,1996, 28:2733.
2 Jaffe BM,BeckR,FlintL,et al.Living2related small bowel transplanta2tion in adults:a report of two patients. Transplant Proc, 1997,29:1851-1852.
3 Benedetti E, Baum C, Raofi V, et al. Living related small bowel transplantation: progressive functional adaptation of the graft. Transplant Proc,2000,32:1209.
4 王为忠,宋维亮,吴国生,等. 活体部分小肠移植供受体围手术期的处理. 中华普通外科杂志,2000,15:411－413.
5 Soin AS, Friend PJ. Recent developments in transplantation of the small intestine. Br Med Bul, l997,53:789－797.
6 张洪伟，王为忠，吴国生，等. 活体部分小肠移植中移植肠管的植入技术. 中华普通外科杂志, 2002,17:696.
作者单位 ： 010050 内蒙古呼和浩特，内蒙古医学院附属医院普通外科
(编辑：罗彬)
(收稿日期：2005-11-18)