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1 病例资料
患者，男，30岁。因无明显诱因引起头痛，恶心、呕吐，左侧面神经麻痹2周于2005年3月18日入院。于入院前在外院抗炎无效,遂来院。追问病史近2个月来自觉乏力，渐消瘦，并未明确诊治。入院查体：体温正常，全身浅表淋巴结不肿大 ，皮肤无出血点，肝脾不肿大。神经系统：神志清楚，脑膜刺激征阳性，眼底双视乳头水肿，右眼动眼神经麻痹,左侧Horner征（+），双侧周围性面瘫，神经系统未见其他明显阳性体征。实验室检查：腰穿压力2.6kPa,白细胞220×106/L,单核细胞0.7，多核细胞0.3，蛋白质950mg/L,糖定量3.1mmol/L,氯化物定量192mmol/L，血、便常规正常；肝功、肾功、血糖均正常。入院诊断：结核性蛛网膜炎，予抗结核治疗的同时辅助激素、甘露醇等，25天后，患者症状、体征明显好转，复查腰穿结果：蛋白质定量增高为736mg/L,其他项变化不大，继续同前治疗16天后，患者症状基本改善，要求出院，复查血象：白细胞数量增加，血涂片可见幼稚白细胞，脑脊液病理检查发现幼稚淋巴细胞；进一步骨髓象涂片，符合急性淋巴细胞白血病。最后确诊：中枢神经系统急性淋巴细胞白血病。
2 讨论
急性白血病广泛浸润全身组织器官，产生复杂多样的症状、体征。尤其在病理早期，临床症状不典型，极易与其他疾病相混淆，从而造成误诊，尤其以中枢神经系统为首发症状的白血病少见。韩中学等［1］报道3例首发中枢神经系统症状病例，分别被误诊为脑肿瘤、脑干脑炎、马尾肿瘤和结核性蛛网膜炎，其中2例拟行手术治疗，术前常规检查血象，方确诊为白血病；另1例行脑瘤切除术，术后出现贫血，骨穿证实为急性白血病。本文病例在抗结核治疗症状好转，出院前复查确诊为白血病，教训深刻。分析本文病例，经血常规、骨髓涂片及腰穿脊液病理检查，最后诊断中枢神经系统急性淋巴细胞白血病是可以肯定的。本文与结核性脑膜炎的病变部位均在脑膜，均可起颅脑神经麻痹、颅内压升高，故临床表现有相似之处，是造成误诊的一个原因。此外，本病例在最初出现中枢神经系统症状时，周围血白细胞计数及分类却正常，如徐清生等［2］报道的30例急性白血病误诊病例，其中22例为白细胞减少或正常，26例外周血中未发现幼稚细胞，因而过分相信实验室检查，是造成误诊的另一个重要原因。本病例在治疗用药过程中，激素有非特异性的抗炎、减轻脑水肿、治疗白血病的作用，故对本病及结核性脑膜炎的治疗均有效，能缓解症状，是造成误诊的另一个原因。所以应引以为戒，临床上分析问题思路要开阔、全面，不能局限于本专业及常见病的考虑，而忽略其他专业病及少见病，以避免误诊漏诊。
【参考文献】
1 韩中学.对3例首发中枢神经系统症状的白血病误诊探讨.解放军医学杂志，1982，7（5）：286.
2 徐清生.急性白血病误治30例分析.临床误诊误治，1988，（4）：9.
(编辑：邓 锋)
作者单位： 255336 山东淄博，中石化催化剂齐鲁分公司医院内科