微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血

    【摘要】  目的  微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的优点。方法  对高血压性脑出血符合条件的患者早期诊断并开始定位和手术。结果  显著提高了高血压性脑出血患者的生存率及生活质量，取得了令人满意疗效。结论  高血压性脑出血应用微创颅内血肿清除术创伤小、血肿清除效果好、意识恢复早、发生肺部感染和尿路感染等并发症也明显减少，值得临床推广应用。

    【关键词】  高血压性脑出血；  YL－I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针；  微创颅内血肿清除术

    高血压性脑出血严重威胁着人类的健康和生命安全以及生活质量，如何及时抢救，尽早治疗挽救患者的生命，改善生活质量，及时对符合条件的患者进行微创颅内血肿清除术起到了重要作用和较满意的疗效。近年来本院对62例高血压性脑出血患者在急诊科利用YL－I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行微创颅内血肿清除术，取得了良好的效果，现总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2004年6月～2005年9月期间，微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血62例，男34例，女28例，年龄最大82岁，最小34岁，平均58岁。

    1.1.1  既往史  10年以上高血压病史35例，占56.5％；冠心病史7例，占11.3％；脑梗死病史3例，占4.8％；第二次出血者2例，脑出血、脑梗死并发2例。

    1.1.2  出血部位  基底节出血48例，占77.4％；丘脑出血5例，占8.1％；脑叶出血9例，占14.5％；破入脑室21例，占33.9％；并发消化道出血15例。

    1.1.3  出血量  19～110 ml［出血量=（血肿最长径×短径×血肿层面数）/2］，其中＜30ml者8例；30～80ml者44例，＞80ml者10例。

    1.1.4  手术适应证A：脑叶出血量≥30ml；B：基底节出血量≥30ml；C：丘脑出血量＞10ml；D：小脑出血量＞10ml；E脑室内出血形成梗阻性脑积水者［２］。如出现相应的神经功能障碍加重，以及有进行性意识障碍者，出血量虽然不满足上述条件者也可考虑手术。

    1.1.5  手术时机  (1)原则上尽早手术；(2)如病情趋于稳定可在发病6h后手术；(3)如病情进行性加重，复查CT血肿增大者应尽快手术。

    1.2  方法

    1.2.1  穿刺点定位方法  取血肿量最大的CT层面，测出距OM线的距离（Xmm）及血肿中心距前额的距离（Ymm），血肿中心距头皮的深度（Zmm）。令患者取侧卧位，在头皮上划OM线为基线，向上平移Xmm做平行线，距前额Ymm定穿刺点，进针深度为Zmm。

    1.2.2  操作方法  采用北京万特福科技有限责任公司生产的YL－I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针将穿刺针尾固定在电钻夹具上钻颅钻透后抽出针体，插入钝头塑料针芯，缓慢刺入血肿腔，拔出塑料针芯后，拧上盖帽，在侧管接一次性注射器即可（术毕接引流袋），当穿刺针进入血肿中心后：(1)先缓慢地抽吸血肿液态部分；(2)抽出血肿液态部分后用生理盐水经针形血肿粉碎器加压冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，冲洗时应等量置换；(3)用尿激酶1～2万u、肝素1.25万u加生理盐水3ml，经针形粉碎器喷注到血肿的各个部位，保留4h后开放引流。对于昏迷排痰不畅者，当穿刺针进入血肿中心后即可行气管切开术，保持呼吸道畅通。本组有7例患者气管切开术。

    1.3  再出血的防治  (1)要控制好血压；(2)定位要准确；(3)抽吸时负压不要过大；(4)如遇再出血，用冰生理盐水250ml加肾上腺素1mg，经针形粉碎器反复冲洗，或用冰生理盐水3ml，加立止血1ku关闭数分钟后开放引流。

    1.4  术后处理  (1)及早复查CT确定穿刺针位置和残余血量。(2)血肿冲洗每日2～3次，经血肿粉碎器冲洗后注入尿激酶1万u加生理盐水3ml，肝素钠1.25万u，4h后开放引流。（3）拔针。根据复查CT片，在血肿基本清除后观察无再出血情况即可拔针。拔针后缝合1针。

    1.5  注意防治并发症  (1)注意水电解质平衡，维持内环境的稳定。(2)注意及时分析发热原因：①对于感染热，合理应用抗生素。②对于脱水热，则补充血容量；③对于中枢热，给予物理降温。(3)肺炎：要注意翻身、拍背，保持呼吸道通畅。(4)消化道出血：常规应用甲氰咪胍或法莫替丁。已发生出血者，经胃管注入云南白药、凝血酶，并应用立止血。

    2  治疗结果

    62例中存活54例，存活率87.1％，死亡8例，病死率为12.9％。术后8h内死亡4例，均为出血量大于80ml各种原因未能及时手术者，48h内死亡3例，原因为再出血，术后5天死亡1例，为合并症（肾衰竭）。3个月后能做轻微劳动者22例，2周内语言障碍及肌力改善者26例，生活能处理者17例，4周内生活能处理者3例。

    3  讨论

    脑出血是神经科的常见病，其病死率和致残率均较高，好发部位依次为外囊-壳核、内囊-丘脑、桥脑、小脑和皮质下白质-中央卵圆［１］。脑组织局部出血及血肿形成引起脑水肿、脑组织受压、推移、软化和坏死等。高血压性脑出血重症者可在发病数分数至数小时内死亡，是因为急性出血压迫周围正常脑组织发生脑疝影响呼吸中枢和心血管运动中枢所致，在脑疝前或刚发生脑疝时大部清除血肿，以减轻血肿对周围组织的压迫，对挽救患者的生命和减少后遗症，提高生活质量是至关重要的，内科治疗脑出血主要是控制脑水肿和预防再出血，难以解除血肿对脑组织的压迫所致的神经功能损害［3］。外科开颅术因手术创伤大，技术要求高，且年老体弱和危重患者不能耐受手术，微创颅内血肿清除术能弥补上述不足，采用微创颅内血肿清除术治疗可使血肿于短时间内（1～6h）大部分得到清除，血肿清除后缓解了占位效应，解除血肿周围脑组织受压，挽救血肿周围脑组织半暗带缺血区，促进神经功能的恢复。微创颅内血肿清除术使用YL－I型颅内血肿粉碎穿刺针。该针具备以下特点：（1）针钻一体化、可直接用于穿刺，在整个治疗过程中，患者只受到1次3mm直径针道损伤即可进入血肿，不但避免了脑组织再损伤和再出血的发生而且利用了颅骨自锁固定技术，降低了感染的发生率。（2）利用生化酶、血肿液化技术，根据颅内血肿三种状态并存的理论，配合针形血肿粉碎器，先对液态、半固态血肿用血肿冲洗剂冲洗、融碎排出，再利用针形血肿粉碎器将血块液化剂均匀全方位地喷送到紧密凝血块的各个部分，使血块快速同时降解，液化成流体排出，这也是与其他方法最大区别之处和先进之处，是提高患者生存和质量的关键所在。对血肿进行连续冲洗、融碎、液化引流［4］。由于该针具备以上特点，因此，微创颅内血肿清除术具有以下优点：(1)操作简单，只需CT片即可准确定位，将针精确送入血肿中心。(2)患者只需局麻，创伤小、痛苦小，即减少了经济负担又便于术后管理和降低感染率。高龄及危重患者也可适用。 (3)手术时间短，一般30min内即可完成手术，特别是对已发生脑疝的患者，可迅速抽出血肿、降低颅内压、解除脑疝，故成功率高。通过应用微创颅内血肿清除术治疗本组病例，笔者体会到：（1）为了避免术中再出血，控制血压过高至关重要。（2）在血肿穿刺、抽吸过程中，手法必须轻柔，避免用力空抽，为了避免抽血后血肿腔内压力骤然下降诱发再出血，抽血宜分次进行，每次抽吸总量的1／3～1／2，抽血完毕根据颅内压的高低可以酌情注入少量的生理盐水以防止颅内压过低。（3）为了加速血肿液化易于排出，每次抽血后，常规注入尿激酶1－2万u、肝素1.25万u有利于血肿引流。（4）积极的术后处理是提高疗效的保证，应控制血压在理想范围，给予抗生素防止继发颅内感染等，积极防治消化道出血和肺部感染，适当给予脱水剂，注意水电解质和酸碱平衡，防止并发症。（5）微创颅内血肿清除术治疗脑出血，方法简单、便于掌握、安全性高、经济负担小、创伤小、患者易于接受，值得临床推广应用。

    【参考文献】

    1  陈灏珠.实用内科学，第10版. 北京:人民卫生出版社，1997：2214-2216.

    2  赵明伦.脑血管病的抢救与康复. 北京：人民卫生出版社，1993，98-107.

    3  王忠诚. 神经外科学.武汉：湖北科技出版社，1995，686-689.

    4  贾保祥. 全国颅内血肿微创清除技术临床应用培训教材. 北京，2001年4月.

    (编辑：余  强)

    作者单位：056200 河北邯郸，邯郸市第四医院急诊科