下肢深静脉血栓的溶栓治疗

    【摘要】  目的  评价足背静脉穿刺顺行灌注溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的临床应用价值。方法  分析尿激酶溶栓治疗9例单侧下肢深静脉血栓形成患者，男4例，女5例，平均年龄58.5岁。其中，急性下肢深静脉血栓形成（≤10天）5例（55.56%），慢性（>10天）4例（44.44%），有2例曾有DVT病史。结果  总有效率100%（9/9）。平均住院日为10天。结论  足背静脉穿刺顺行灌注溶栓治疗下肢深静脉血栓形成安全而且有效。

    【关键词】  深静脉血栓；溶栓治疗；尿激酶

    Thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis

    LIU Jie-min,ZHOU Gong-min,ZHOU De-yi,et al.The Second People’s Hospital,Jinzhong,Shanxi 030800,China

    【Abstract】  Objective  To estimate the clincical value of the therapy which we used urokinase in the vein for dissolving thrombus of vein of lower limbs by punctured the dorsal vein of feet. Methods  From a registry of patients with symptomatic lower limb DVT, results of urokinase infusions in 9 limbs of 9 patients (4 male and 5 female patients; mean age, 58.5 years) were analyzed. DVT symptoms were acute (10 days) in 5 (55.56%) patients, chronic (>10 days) in 4 (44.44%). A history of DVT existed in 2 (22.22%).Results  The total effective rate was 100%（9/9）. Average resident date was 10 days. Conclusion  The direct perfusion of dissolving thrombus for the thrombosis of deep vein of lower limbs was a safe and available means by punctured the dorsal vein of feet .

    【Key words】  deep venous thrombusis；    thrombolysis；   urokinase

    下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，  DVT）是一种常见、多发病。而DVT又是导致肺动脉栓塞的最重要危险因素。因此，DVT的治疗越来越引起重视。尽管目前有如介入插管溶栓、血栓清除、血管腔内成形、下腔静脉滤器置入等多种治疗方法，但受设备、器材、经济条件等因素的影响，DVT的治疗目前仍然是难题之一，本文旨在探讨足背静脉穿刺顺行灌注溶栓治疗DVT的临床应用价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择2002年1月～2004年12月本院收治的下肢深静脉血栓形成患者9例，男4例，女5例。年龄44～76岁，平均58.5岁。病程2～30天，其中≤10天5例（55.56%），>10天4例（44.44%），有2例曾有DVT病史。全部病例均经彩色多普勒诊断为下肢深静脉血栓形成，其中股、髂静脉血栓4例，小腿及股、髂静脉血栓5例，均为单侧，左侧6例、右侧3例。

    1.2  足背静脉穿刺顺行灌注溶栓治疗方法  应用头皮针经皮穿刺患侧足背静脉或小腿下段浅静脉，穿刺成功后，在穿刺点上方10cm处扎一止血带，以使较多药物进入深静脉。因注射时间长，止血带扎20min松开20min。先注入3000～5000u肝素，再以2000～5000u/min速度滴注尿激酶75万～125万u稀释液150～250ml，每日1 次。

    1.2.1  溶栓治疗的血液凝血机制动态监测  溶栓治疗在血液凝血机制动态监测下进行。本组监测项目为：(1)凝血酶原时间(PT)；(2)纤维蛋白原(FIB)；(3)活化部分凝血活酶时间(APTT)；(4)凝血酶时间(TT)。

    1.2.2  溶栓药物  本组病例全部选用天津市生物化学制药厂生产的尿激酶，每日75万～125万u，总剂量为175万～350万u。

    1.2.3  终止溶栓指征  (1)患肢肿胀消退或明显消退，超声证实血栓消失；(2)凝血机能测定FIB小于150mg/dl，APTT>90s； (3) 溶栓治疗3日无效者。

    1.2.4  溶栓治疗后处理  留置头皮针时常规应用抗生素预防感染。拔出头皮针时按压穿刺点数分钟以防出血。溶栓治疗后根据凝血检测情况而定，如APTT<60s，则腹壁皮下注射肝素6000u，2次/d，24～48h。后改用肠溶阿司匹林100mg，1次/d，潘生丁25mg，3次/d，共半年。

    1.2.5  溶栓疗效的评价［1～3］  溶栓治疗期间每日测量患肢足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周径，并作记录。疗效评价根据患肢周径、软硬度、超声复查等综合判断，分为显效、有效和无效3级。

    显效：溶栓后24～72h患肢周径明显缩小，彩色Ｂ超提示下肢深静脉壁光滑,口径正常，血栓溶解100%；有效：溶栓后1周内患肢周径缩小，彩色Ｂ超提示下肢深静脉有血流信号，血栓溶解50%～99%；无效：溶栓1周后患肢周径无明显改变，彩色Ｂ超提示深静脉无血流信号,血栓溶解<50%。

    1.2.6  分析比较  在相同的溶栓治疗药物（尿激酶）及相同的治疗方式条件中，对血栓形成部位、血栓形成时间、溶栓药物剂量、溶栓治疗时间及溶栓并发症与溶栓疗效的关系进行比较分析

    2  结果

    9例溶栓患者中，显效4例（44.44%），有效5例（55.56%），总有效率（显效+有效）为100%。接受溶栓治疗显效的患者12h内肿胀的患肢即出现皱纹，胀痛减轻。在溶栓治疗显效的4例患者中DVT形成时间均小于10天（2～7天）。在溶栓治疗有效的5例患者中DVT形成时间≤10天2例，>10天3例。在溶栓治疗显效的4例患者中，滴注尿激酶2～3天，尿激酶总剂量为175～250万u，平均89万u/天。在溶栓治疗有效的5例患者中，滴注尿激酶3～4天，尿激酶总量为300～350万u，平均94万u/天。9例溶栓患者的住院日为5～16天，平均10天。溶栓治疗显效4例患者平均住院6天；有效5例患者平均住院11天。9例DVT患者在溶栓治疗期间均未出现出血、肺动脉栓塞等重要并发症。

    3  讨论

    DVT是临床常见的可能产生严重后果的急症，表现为肢体突发肿胀、疼痛、皮肤改变、活动受限，重者肢端动脉搏动减弱以至消失，肢体重度肿胀、青紫，甚至发展到肢体坏死。如不能及时诊断与治疗，多数患者可演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者生活与工作，少数可导致肺栓塞，严重威胁患者生命。1946年Virchow提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是DVT的三大因素，这一观点至今仍被沿用。大量的临床流行病学研究资料表明，发生DVT的风险人群特征一般是随年龄的增加而增大，秋冬两季更为频发。DVT的危险因素主要包括：以前发生过血栓栓塞、近期手术、长期静卧、静脉瓣及下肢手术、创伤、脑中风、矫形外科手术、癌症、心血管疾病、慢性病、肥胖、脓毒血症、真性红细胞增多症、静脉曲张、妊娠、口服避孕药等。而在解剖上，左髂总静脉受到右髂总动脉和骶骨岬的前后夹压，这一特点也是左下肢DVT发病率明显高于右下肢的解剖因素。DVT的治疗取决于早期诊断，而部分DVT患者缺乏临床症状及体征，单凭临床表现诊断DVT常较困难。因此，须结合辅助检查进行诊断。超声多普勒诊断DVT是可靠的，尤其是应用超声追踪血栓大小，有利于观察DVT的转归及再发。静脉造影虽然是诊断DVT的金标准，但因是有创性检查、造影剂本身对血管壁的刺激易形成新的血栓而应用已日趋减少。随着对DVT的认识和治疗技术的不断发展，DVT的疗效得到了较大的提高。目前，对DVT的治疗已发展成血管外科的手术治疗，介入导管的综合溶栓，血管成形及静脉滤器治疗，超声和高速旋切融栓等多种治疗手段。选择合适的治疗DVT的方法应取决于患者病情的轻重以及所在医院的条件。本组选择患侧足背静脉穿刺顺行灌注溶栓治疗DVT是基于其技术简便，无需复杂的设备和昂贵的器材。本组选用的溶栓药物是尿激酶。尿激酶是一种多肽组成的蛋白水解酶，分子量约54000，由肾组织培养制取。它激活纤维蛋白酶原，使其成为纤维蛋白溶解酶，从而使血栓溶解。半衰期为14min，无抗原。本组采用大剂量尿激酶，经患肢冲击治疗DVT总有效率100%。4例溶栓治疗显效的患者中DVT形成时间均小于10天（2～7天）。5例溶栓治疗有效的患者中DVT形成时间≤10天2例，>10天3例。说明血栓形成时间短，尿激酶溶栓效果好；血栓形成时间越长，尿激酶溶栓效果越差。病程>10天者，加大尿激酶剂量或延长溶栓时间也不能增加疗效。有学者认为尿激酶产生溶栓的条件是血栓本身所含水分,血栓机化后,水分流失带走了纤维蛋白酶原,从而使尿激酶疗效降低［2］。尿激酶的常用剂量各文献报道不一，笔者的经验是溶栓治疗首日，在凝血功能监测下，尿激酶剂量可在100～125万u/d。而在溶栓治疗的第二日和第三日，由于纤维蛋白原的减低，尿激酶用量往往达不到100万u/d，否则有出血的风险。因此，笔者认为溶栓治疗首日尿激酶剂量要用足量。患侧足背静脉穿刺顺行灌注溶栓治疗DVT有风险的并发症一是出血，另一是血栓脱落导致肺动脉栓塞。在溶栓治疗期间，需严密观察有无出血倾向及定期监测凝血功能，以防止出血。有学者认为在溶栓治疗DVT时，应先植入静脉滤器，再行溶栓治疗。总之，通过本组经患侧足背静脉穿刺顺行灌注尿激酶，有效的溶栓治疗DVT患者9例，总有效率100%，无出血及肺栓塞等严重并发症。因此，笔者认为足背静脉穿刺顺行灌注溶栓治疗DVT是一种技术简便、安全而有效的治疗手段。

    【参考文献】

    1  Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, et al. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous. Thrombosis: report of a national multicenter registry1. Radiology, 1999,211:39-49.

    2  罗云锋，潘明新，杨继震. 患肢注射高浓度尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成45例报告. 中华现代医学杂志，2002, 12(1)：40-41.

    3  李国均，祖茂衡，徐　浩，等. 经患侧足背静脉推注尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成. 介入放射学杂志，1997，6(3)：128-129.

    4  王江红. 大剂量尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成. 徐州医学院学报，2002，22（1）：69-70.

    (编辑：石  岚)

    作者单位：  030800 山西晋中，晋中市第二人民医院
    030800 山西晋中，航天部518所