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【摘要】 目的 探讨超早期微创手术治疗高血压脑出血疗效和预后，同传统大骨瓣开颅进行比较，分析二者在死亡率、预后、平均住院天数、医疗消耗等方面的差异。方法 回顾分析2003年5月～2005年5月期间超早期手术治疗的35例高血压脑出血患者，与2003年5月以前大骨瓣开颅手术治疗的高血压脑出血患者54例，比较二者在死亡率、预后、医疗费用方面的差异。结果 超早期手术组死亡率为14.2%，大骨瓣开颅组死亡率为15.4%（P＞0.05）。经过6个月～3年随访，超早期手术组患者恢复良好率为64.3%，大骨瓣开颅组为48.2%（P＜0.05）。两组之间平均住院天数分别为：超早期组16.2天，大骨瓣开颅组：19.5天（P＜0.05）。平均住院费用二者分别为：超早期组9546.12（元），大骨瓣开颅组：12123.28（元）（P＜0.05）。结论 超早期微创手术治疗高血压脑出血患者预后优于大骨瓣开颅组，平均住院天数降低，医疗消耗减少。对于合适患者应尽早进行微创手术治疗。
【关键词】 高血压脑出血；手术治疗；随访；预后
The comparison between the super-early miniinvasive operation and traditional craniotomy for the hypertensive cerebral hemorrhage
JIN Wen,WANG Da-peng.Department of Brain Surgery,The First Hospital of Mudanjiang City,Heilongjiang 157000,China
【Abstract】 Objective To investigate the prognosis and effects of super-early miniinvasive operation for hypertensive cerebral hemorrhage. Compare the miniinvasive operation with the craniotomy and conclude the difference in morbidity, prognosis, mean hospital days and medical consume between the two methods.Methods 35 case of hypertensive cerebral hemorrhage were treated from May 2003 to May 2005. And 54 cases of the same disease were treated with the craniotomy before May 2003.Results The mortality of the two methods (miniinvasive operation vs craniotomy)is 14.1% and 15.2% respectively. At the end of follow up, the good outcome for the two groups is 64.36% and 48.2% (P＜0.05). There was a significant difference between the mean hospital days and medical consume between the two groups.Conclusion Miniinvasive operation in super-early time for the hypertensive cerebral hemorrhage is a good selection for these patients. It can decreases the medical consume and mean hospital days, at the same time, it can increase the good outcome for the hypertensive cerebral hemorrhage.
【Key words】 hypertensive cerebral hemorrhage; operation; prognosis; follow up
高血压脑出血是威胁人类健康的常见病，预后不良，存活下来的患者大部分遗留一定的神经功能缺失。手术治疗对于一部分患者的作用已逐渐被人们所接受。高血压脑出血的手术方法最初采用大骨瓣开颅减压，现在已很少进行［1］。目前钻孔引流、小骨窗微创开颅血肿清除是常用的方法。手术的时机也发生了变化，过去主张在出血稳定后进行手术，现在有人提出超早期（发病6h内）进行手术治疗［2］。本文回顾分析笔者收治的35例超早期手术患者，同时回顾54例传统大骨瓣开颅手术病例，比较两种手术方式在死亡率、预后、平均住院天数和预后等方面的差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年5月～2005年5月共进行微创小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血35例。其中男20例，女15例，年龄34～67岁，平均56.2岁。出血量均大于35ml，最大出血量61ml。2003年5月以前大骨瓣开颅治疗高血压脑出血54例，其中男38例，女16例，年龄37～72岁，平均59.2岁。出血量均大于35ml，最大出血量67ml。
1.2 手术方法 上述患者按照手术方式分为两组，2003年5月以后患者采用微创小骨窗开颅血肿清除术，2003年5月以前患者采用大骨瓣开颅血肿清除术。小骨窗血肿清除术在超急期进行（发病＜6h），手术均在全麻下进行，根据CT脑出血定位，翼点开颅清除基底节区血肿18例，颞下回皮质切开9例，其他部位血肿行脑皮质切开8例。手术均在显微镜下进行操作，清除血肿后根据情况决定是否缝合硬脑膜。本组35例患者缝合硬脑膜18例，减张缝合硬脑膜9例，人工硬脑膜贴敷8例。2003年5月以前54例患者采用大骨瓣开颅血肿清除术。其中颞肌下大骨瓣开颅39例，清除基底节区血肿。其他部位开颅15例。54例患者行去骨瓣减压35例，骨瓣还纳12例，漂浮骨瓣7例。硬脑膜缝合21例，减张缝合7例，未缝合26例。本组手术均在肉眼下进行。
1.3 术后处理 手术后各组均常规给与脱水降颅压，止血等处理。根据患者血压情况，适当控制血压，一般保持收缩压在140mmHg水平。如病情有变化，及时复查CT。积极处理并发症，监测内环境变化。
1.4 预后评估 按照Glasgow Outcome Scale（GOS）评分对患者进行预后评估。患者随访5个月～3年，平均18.6个月。采用电话随访56例，登门随访14例，信函随访12例，失访7例，其中微创手术组失访3例，大骨瓣开颅组失访4例。
1.5 平均住院日与医疗花费 根据出院后患者住院病案进行平均住院日和医疗花费记录。
1.6 统计学处理 两组之间计量资料采用χ2检验，计数资料采用双侧t检验，应用SPSS 11.0统计软件计算各组之间差异，以P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者死亡率 超早期手术组死亡率为14.2%，大骨瓣开颅组死亡率为15.4%（P＞0.05）。
2.2 预后 根据GOS预后评分，随访5个月～3年。小骨窗开颅组Ⅴ级8例，Ⅳ级15例，Ⅲ级5例，Ⅱ级3例，Ⅰ级4例。大骨瓣开颅组V级7例，Ⅳ级17例，Ⅲ级14例，Ⅱ级7例，Ⅰ级9例。两组之间预后良好率（Ⅴ级+Ⅳ级患者）相比P＜0.05。
2.3 平均住院日 两组之间平均住院天数分别为：超早期组16.2天，大骨瓣开颅组：19.5天（P＜0.05）。
2.4 医疗花费 平均住院费用二者分别为：超早期组9546.12（元），大骨瓣开颅组：12123.28（元）（P＜0.05）。
3 讨论
高血压脑出血的治疗一直是比较棘手的问题。由于患者往往伴有全身其他重要脏器如心、肾功能的损害，因此住院时间长，医疗消费高，而且预后不良。高血压脑出血的出血多为短暂性出血，血肿扩大多发生在6h以内，特别是3h以内［3］。出血点周围的脑组织首先受到动脉血流的冲击产生原发性损害，继之出现脑内血肿，局部颅内压增高引起周围脑组织受压移位、缺血、水肿和坏死。急性期血肿周围脑水肿明显，半球体积增大，压迫该侧脑室使其向对侧移位，甚至发生脑疝，导致脑干扭曲，压迫，常为脑出血致死的直接原因［4］。手术治疗近年来对于提高高血压脑出血的治疗效果起到了积极的作用。传统的手术方法进行开颅大骨瓣减压，手术时间长，对患者创伤大，现在已经很少采用。小骨窗微创开颅是目前比较常用的手术方法。该方法具有手术创伤小、止血确切等优点。由于脑出血血肿的压迫，常导致脑组织的水肿、移位和坏死，因此尽早解除血肿压迫对于挽救神经功能可能起到积极的作用。同时，血肿压迫周围脑组织存在一个被称为“半暗带”的区域，该区域的神经组织处于失活与存活的两种状态之间［5］。尽早解除压迫，改善供血，则有可能使该处神经组织存活。否则超过一定时间则将引起其不可逆性变性坏死。因此，超早期手术解除血肿压迫从理论上讲优于晚期手术［6］。笔者对35例高血压脑出血患者在显微镜下行超早期血肿清除术，死亡率为14.1%，与大骨瓣开颅组（15.4%）相比略有下降，但差异无显著性。经过5个月～3年的随访，小骨窗开颅组预后良好率明显优于大骨瓣开颅组（P＜0.05）。说明超早期手术治疗可提高患者的远期预后。 高血压脑出血患者医疗费用高是制约患者救治的一个重要因素。与其他颅内病变，如颅内肿瘤、动脉瘤等相比，脑出血的医疗费用明显增高。高昂的医疗费用造成很多患者无法承受，因此经常出现治疗半途而废的情况。笔者通过比较小骨窗开颅组与以往大骨瓣开颅患者的医疗费用，两组之间平均住院天数分别为：超早期组16.2天，大骨瓣开颅组：19.5天（P＜0.05）。平均住院费用二者分别为：超早期组9546.12（元），大骨瓣开颅组：12123.28（元）（P＜0.05）。小骨窗开颅医疗费用低的原因可能是由于手术操作时间短，因此麻醉等费用相应降低。另外手术创伤小，患者康复快，缩短了住院时间。 通过对以上资料的分析，超早期微创治疗高血压脑出血对于提高患者预后，降低医疗费用，改善高血压脑出血患者的疗效，优于传统的大骨瓣开颅。
【参考文献】
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6 Camilo R G, Jagreer S, Parag M. Resumption of anticoagulation during hypertensive cerebral hemorrhage with prosthetic heart valve. Stroke，1988，19(3):407.
(编辑：石 岚)
作者单位： 157000 黑龙江牡丹江，牡丹江市第一医院脑科分院脑外科
黑龙江牡丹江，牡丹江市第三医院脑外科