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1 病例资料
病例1：患者，男，41岁。因头痛20天，加重伴左上肢无力1天，发作性左上肢抽搐15h入院，查体：T 39℃，神志欠清，嗜睡，理解力、定向力差，构音不清，颈较抵抗，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅲ级，肌张力低，右侧肌体肌力Ⅴ-级，肌张力正常，双巴氏征（+），感觉检查不能配合。入院当天头颅MRI示:右顶叶长T1长T2信号，考虑脑炎，腰穿脑压250mmH2O，潘氏试验（±），细胞数8×106/Ｌ，糖、氯正常，EEG：广泛轻度异常。诊为病脑，给予甘泰抗病毒，甘露醇、氟美松脱水降颅压等治疗。入院第2、3天出现癫痫大发作，病人昏迷，第4天复查头颅MRI示：上矢壮窦内见短T1略长T2信号，右顶叶、由中央前回及左额上回见一团片状等T1长T2信号符合上矢状窦血栓形成，停用甘泰加用低分子肝素、降纤酶治疗。入院第6天神志清，癫痫发作停止，治疗15天左侧上下肢肌力Ⅳ+级。
病例2： 患者，女，25岁。因头痛失语，右侧肢体活动不灵5天入院，查体：T 37.4℃,神志清，反应较迟钝，不完全性混合性失语，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应（+），双眼球向左凝视，右鼻唇沟浅，伸舌右偏，颈较抵抗，右上下肢肌力Ⅱ级，肌张力低，腱反射右（+++），左上下肢肌力、肌张力正常，腱反射（++），双病理征（+），感觉不能配合。入院当天头颅CT:左额颞叶片状高低密度混杂影，考虑脑炎。追问既往1个月内无上感、腹泻病史，现为产后第10天，进食不佳。给予甘露醇、氟美松脱水，低分子肝素抗凝，并营养脑细胞治疗3周，病情明显好转，右上下肢肌力Ⅳ+级。
病例3： 患者，女，26岁。因产后19天头痛伴发热6天，嗜睡1天。入院查体：T 38℃，嗜睡，反应迟钝，问话不回答，颅N（-），颈抵抗，右上下肢肌力Ⅱ级，左上下肢肌力Ⅳ级，腱反射右（+++），左（++），双病理征（+），感觉不配合，入院当天头颅MRI：双豆状核，双丘脑、中脑、左颞叶长T1长T2信号，考虑脑炎，腰穿脑压260mmH2O，潘氏试验（++），细胞数20×106/L,糖、氯正常。入院诊断病脑，给予甘泰、甘露醇、氟美松等治疗，第2天病人昏迷，癫痫发作，第3天复查头颅MRI：大脑大静脉内血栓形成，原病变信号同前。停甘泰，用低分子肝素、降纤酶、706代血浆继续治疗，3周后病人神志转清，简单回答问题，右上下肢肌力Ⅳ级，左上下肢肌力Ⅳ+级。
2 分析
脑静脉系统血栓形成（CVT）分为静脉窦血栓形成和脑静脉血栓形成，是由于感染性（如硬膜外伤感染）或非感染性（血栓前状态）原因导致静脉系统形成血栓，引起阻塞，造成静脉回流障碍，产生脑组织淤血、水肿及颅内压增高，从而表现出一系列相关的临床症状与体征，有尸解病理报道脑水肿和出血性梗死是静脉窦和脑浅静脉血栓的常见病理改变。
故在诊断方面，当发现患者有脱水、腹泻、妊娠、产褥期等危险因素，并具备以下4种临床综合征之一，应怀疑CVT：(1)局部神经缺损伴颅内压升高，是最常见的一种，如同时伴有头疼、癫痫发作或意识状态的改变应高度怀疑CVT。(2)单纯高颅内压型，也是很常见的一种类型，表现为头痛、视乳头水肿、第6对颅神经麻痹。(3)亚急性脑病型，表现为意识水平的下降，有时伴有癫痫无明确的定位体征或可识别的颅内压升高的特点。(4)海绵窦血栓形成通常发病急，呈慢性进展，常伴有中度疼痛第3或6对颅神经麻痹。
CVT在头颅CT或MRI上有其特征性的改变、头颅CT上脑静脉血栓的直接征象有束带正、高密度三角征、Delta征或空三角征，间接征象：大脑镰和小脑幕异常强化，脑穿通髓静脉扩张、脑室变小、无强化的脑白质低密度、出血性梗死或非出血性静脉梗死可为单侧或双侧，单发或多发，与动脉分布完全不一致，累及相应引流区脑组织。在头颅MRI，根据临床发病时间MRI血栓信号不一样，早期（1～5天）T1WI等信号、T2WI低信号；亚急性期（<15天）T1WI、T2WI均高信号；慢性期（>21天）血栓信号普遍下降伴有均匀强化；晚期（>1个月）T1WI、T2WI等信号或T2WI高信号。
总结上述3病例，其临床表现与病脑很是相似，仔细分析病因、病理临床、影像改变不支持病脑，CVT虽为一少见的脑血管疾患，但随着影像学的发展和临床病理的提高，它的误诊会越来越少。
(编辑：邓 锋)
作者单位： 262200 山东诸城，诸城市人民医院