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自2004年以来本院应用单泵进行床旁血液灌流抢救急性中毒患者85例,现将救治方法及护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年1月~2005年11月本院利用单泵进行床旁血液灌流救治急性中毒患者85例,其中男32例,女53例;年龄最大者76岁,最小者18岁。其中农药中毒62例,灭鼠药中毒8例,中药中毒6例,其他毒物、药物中毒9例,表现为浅昏迷61例,深昏迷24例,其中血压低于90/60mmHg的28例,无自主呼吸由呼吸机辅助呼吸者4例,抽搐者10例,所有患者均住急诊抢救室。
1.2 方法及效果 应用廊坊爱尔YTS-160型,YTS-200型一次性炭肾和丽珠HA-230树脂灌流器,用宁波产BP-3血泵作为动力装置。具体方法:首先根据中毒情况选择灌流器品种、型号,然后按照灌流器上的箭头指示连接动、静脉管路,将静脉端向上,先用5%葡萄糖注射液500ml,以50~100ml/min的流速预充灌流器[1]。再用肝素生理盐水200ml (每500ml加肝素钠10mg)以200ml/min的流速快速冲洗灌流器,同时排尽灌流器内的空气。当剩下最后200ml 盐水时,把静脉管道也与同一瓶盐水连通,以每分钟50ml的流量自我循环10min[2],使灌流器充分肝素化。建立动、静脉血管通路。根据情况给予首剂肝素。待全身肝素化后(用首剂肝素10min后)连接动、静脉血路使其成为一个体外循环,即可以开始治疗,一般治疗时间为2~3h[2]。
1.3 效果观察 有24例灌流1h后逐渐清醒,49例在灌流结束24h后清醒,8例经2次灌流后清醒,4例因中毒时间过长,程度过深死亡。
2 护理要点
2.1 血压变化 重度药物中毒大都病情危重,生命体征不稳定再加上灌流器不但吸附药物、毒物,而且还吸附血液中的其他物质,如体内的某些升压物质、糖等等,以及有一部分血液在体外循环的缘故,所以,85例患者在灌流期间均有不同程度的血压下降,最低可至60/40mmHg。因此,要密切观察患者的血压变化,发现患者四肢发冷,血压降低立即50%葡萄糖100ml或生理盐水200~300ml快速静脉滴注,必要时用升压药维持。在炭肾预充时应用5%的葡萄糖,就是为了预防由于炭肾吸附血液中的糖分而引起低血糖。所有患者经过对症处理后,都可以继续进行灌流,无不良反应。
2.2 灌流器内凝血 利用单泵进行床旁灌流的主要缺点是无法进行压力监测,灌流器内凝血先兆不易发现,加上单泵无加温装置,在寒冷的环境下,体外循环更容易凝血,故要特别注意以下几点。
2.2.1 根据患者情况给予适量的抗凝剂 灌流前使灌流器充分肝素化和患者全身血液充分肝素化。灌流中定期追加肝素,维持肝素血药浓度。
2.2.2 严密监测动脉压 用注射器从泵前小管试推感受阻力大小,如阻力变大要考虑灌流器内有凝血先兆,及时发现,及时处理。
2.2.3 要建立良好的血管通路 保证足够的血流量,血流量<150ml/min,易发生灌流器内凝血。
2.2.4 天冷时注意体外循环保温 提高室温,用毛巾包裹灌流器,有条件的用电热恒温水箱加温,水箱温度调节在37℃~38℃之间[2]。85例中有2例在灌流中凝血,被迫更换灌流器,其他均很顺利,无凝血现象。
2.3 出血现象 灌流器特别是炭肾可以吸附血小板、某些凝血因子及纤维蛋白,再加上灌流过程中应用抗凝剂,患者可以现不同程度的出血倾向,主要表现为皮下血肿及血尿,本组有1例出现拔管部位血肿,给予加压包扎止血。
2.4 空气 炭微粒栓塞:空气栓塞是由于体外循环血路连接不严、无空气监测器的情况下空气进入患者体内,炭微粒栓塞是由于灌流前炭肾未冲洗干净或由于滤网破损微粒随血流进入血液循环引起的,因此,在整个灌流过程中要严密监测,并密切观察患者的病情变化,一旦发现呼吸困难,胸闷,立即终止灌流,采取相应的抢救措施,本组患者未出现上述情况。
3 讨论
(1)血液灌流方法是把中毒患者血液通过血泵引入装有特殊吸附剂的灌流器中,通过吸附作用,清除血液中毒物,然后,净化的血液从静脉输回体内,达到血液净化的目的[3]。经临床疗效观察,血液灌流清除毒物的主要特点是:①吸附性较强,对于血浆蛋白结合紧密的毒物有一定的吸附能力。②对广泛分布于脂肪组织和脑组织的毒物可完全清除。③急性重度中毒,内科传统治疗无效者或合并肾功能衰竭、呼吸衰竭肺水肿及循环衰竭也有很好的疗效。
(2)血液灌流操作简单、安全、疗效可靠,基层医院可用单泵广泛开展起来。
(3)急性中毒需要及时就地抢救,绝大部分中毒病例是来自农村,所以基层医院开展血液灌流可以挽救许多中毒患者的生命,减少中毒患者的并发症及后遗症。
【参考文献】
1 梅长林,叶朝阳,赵学智.实用透析手册.北京:人民卫生出版社,2003,216.
2 沈清瑞,叶任高,余学清.血液净化与肾移植.北京:人民卫生出版社,1999,235-236.
3 司晓华,周菊.血液灌流抢救重症药物毒物中毒的体会.中国血液净化杂志,2003,11,622.
(编辑:若 木)
作者单位:417000 湖南娄底,娄底市中心医院血透室