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【摘要】 目的 探讨老年支气管哮喘的临床特征和诊断问题。方法 采用回顾性临床对照研究的方法，对48例老年哮喘与同期65例中青年哮喘病人的病史、临床表现等资料进行综合分析，比较老年哮喘与中青年哮喘的差异性。结果 老年哮喘病人的临床表现不典型，易误诊漏诊；合并症或伴发病多，病情重，影响病人的预后；过敏性个人史、家族史，起病诱因及症状和肺部听诊与中青年哮喘存在差异性。结论 综合临床资料、注意肺部听诊及实验室检查全面分析，有利于老年支气管哮喘早诊断、早治疗和疾病转归。
【关键词】 支气管哮喘；老年
老年支气管哮喘是发生在老年人群体中的一种常见呼吸道疾病，由于老年人的生理和病理特点不同于其他年龄段，老年哮喘的表现常不典型，容易造成误诊或漏诊，提高对老年哮喘的认识已成为老年医学研究的重要课题［1］。现回顾本院2001～2004年哮喘住院病人的病历资料，对比老年哮喘与同期中青年哮喘病人的临床特点的差异性，以探讨老年支气管哮喘的临床特征和诊断问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料 4年间支气管哮喘住院病例113例，其中老年支气管哮喘48例，男29例，女19例；年龄分布：60～69岁25例，≥70岁23例，平均69.3±8.5岁；平均病程25.3±15.2年。其中轻度6例，中度24例，重度15例，危重度3例。
同期青中年组支气管哮喘65例，男27例，女38例；年龄分布：20～29岁9例，30～39岁23例，40～49岁15例，50～59岁18例，平均42.8±16.6岁。平均病程10.6±7.6年。其中轻度16例，中度36例，重度11例，危重度2例。
所有患者诊断标准均符合2002年修订的《支气管哮喘防治指南》［2］。
1.2 方法 采用回顾性临床对照研究的方法，将2组病例中的病史、临床表现和实验室检查及部分治疗等资料进行综合分析，比较老年支气管哮喘与青中年支气管哮喘患者的组间差异性。部分计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
48例老年支气管哮喘与65例青中年哮喘病例组间临床资料比较结果，见表1。
表1 老年哮喘与中青年哮喘组间一般资料比较（略）
2.1 一般情况 老年支气管哮喘48例占4年支气管哮喘病例的42.5％，老年支气管哮喘的患者中男女性别比为1.53∶1；高于青中年哮喘病例性别比0.71∶1。平均年龄和平均病程前者高于后者，有一定差异。
统计2组病例在门诊诊断中的误诊或漏诊情况：老年哮喘组因咳嗽、气短而诊断慢性支气管炎并感染者16例，诊断COPD者9例、冠心病并左心衰8例及肺炎3例，误诊、漏诊36例占老年哮喘组的75%；具有合并症或伴发症者42例(87.5%)。同期青中年组有误诊病例8例误诊率12.3%，有合并症的16例(24.6%)，二者对比差异均有显著性（P＜0.01）。
2.2 病史特点 老年支气管哮喘组中有过敏性个人史或家族史16例，占该组病例的33.3％，低于青中年哮喘病人组52例（80.0%），组间差异有显著性（P＜0.01）。
因咽喉炎、鼻炎、气管炎发展到气喘者，老年哮喘组分别为20例、8例、12例；青中年哮喘组为14例、41例、6例。老年哮喘以咽喉炎、气管炎诱发哮喘者为多（P＜0.05）；青中年哮喘因鼻炎引起哮喘者为多（P＜0.01）。
发病时间在二组间也存在一定的差异：青中年哮喘发病时间多数有规律(或白天或夜间)，老年哮喘无规律者为多，但清晨发病二者比例相差不大，显著无差异性。
2.3 临床表现 见表2。
表2 老年哮喘与中青年哮喘组间症状与肺部听诊资料比较（略）
首发症状：根据住院病历主诉资料统计，老年哮喘组以咳嗽为早期表现10例(占20.8%)，咳喘起病32例（66.7%），突发气喘6例(12.5%)；青中年哮喘组以咳嗽为首发症状16例占该组病例的24.6%，以咳喘表现的9例（13.8%），突发气喘者39例(60.0%)。其中以咳喘和突发气喘为表现两组差异有显著性（P＜0.01）。
肺部听诊：统计住院期间肺部听诊主要表现，老年支气管哮喘与青中年哮喘组间的肺部罗音有所不同。前者典型哮鸣音8例(16.7%)，散在分布12例(25.0%)，干湿罗音并存者28例（58.3%）。后者以典型哮鸣音为表现双肺弥漫36例(55.4%)，散在分布哮鸣音5例(7.7%)，存在干湿罗音者24例(36.9%)，肺部听诊罗音表现差异具有显著性(P＜0.01)。
2.4 哮喘病情分级 按照支气管哮喘防治指南中哮喘急性发作时病情严重程度分级标准，2组轻度、中度、重度、危重度分别是：老年哮喘组为6例、24例、15例、3例；青中年哮喘组为16例、36例、11例、2例。中重度病人前者多于后者，差异有显著性（P＜0.05）。
3 讨论
支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎性疾病。这种慢性疾病导致气道高反应性增加，引起反复发作性的喘息、胸闷或咳嗽。一般认为老年哮喘是除儿童哮喘之外的重要年龄段，由于老年人生理和病理状态的特殊性，决定老年哮喘与儿童、青中年哮喘有一定的差异，加之老年哮喘病人多伴有合并症，使老年性哮喘病情更加复杂，误诊、漏诊病例时有发生。老年哮喘患病率上升、诊断率较低。病死率增加已引起临床工作的关注［3］。
本文对4年间住院支气管哮喘病人开展老年哮喘与青中年哮喘组的对比回顾分析，结果显示，老年哮喘病人有以下特点：
(1)老年哮喘病人的临床表现不典型，容易引起误诊、漏诊。诊断为慢性支气管炎合并肺部感染和COPD者25例占69.4%，说明加强对常见呼吸道疾病特别是合并COPD的认识和鉴别非常必要。
肺功能检查是判断气流受限增高的重要方法，其中支气管舒张试验对鉴别COPD与支气管哮喘有一定价值。当二者合并存在时，通过测定气道的高反应性、气道激发试验等检查技术能帮助临床对二者进行鉴别［4.5］。
(2)老年患者身体功能较差，合并症或伴发病多，影响病人的预后，增加治疗的难度。本组资料中平均合并症或伴发病为2.2个，有的合并或伴发多种疾病，如哮喘合并COPD、肺心，合并冠心、左心衰等。
(3)病程长，有的迁延反复季节性发作。中年后发病者27例(56.3%)，青年反复发病13例(27.1%)，老年晚发性哮喘8例(16.7%)。
(4)病情重。老年哮喘组中重度哮喘39例(81.2%)，青中年哮喘组42例(64.6%)，组间存在差异（P＜0.05）。这可能与老年人功能的衰减特别是肺功能代偿能力下降、合并其他病多，加之延误治疗等多种缘故有关。
(5)病史资料对分析老年哮喘有一定的帮助。如过敏性个人史、家族史老年哮喘只有1/3，远远低于青中年，尤其老年晚发型哮喘病人都没有过敏史；起病诱因老年哮喘有一定的特点，因咽喉炎、气管炎起病而发展到“咳喘”者占该组病例66.7%，而青中年哮喘病人多数为鼻炎起病。
(6)症状和肺部听诊有助于老年哮喘的诊断。患者入院的主诉资料提示，老年哮喘首发症状与青中年哮喘病人不同，存在一些差别。前者一般都在咳嗽的基础上发展到气喘，而后者常以突发气喘为多(66.7%)，存在“咳喘”者9例仅为13.8%。
重视肺部听诊对呼吸疾病诊断与转归有重要作用［7］。老年哮喘常合并有慢支、COPD，长时期慢性病变引起支气管黏膜杯状细胞增生、分泌亢进，反映在体征上闻及中小水泡音；干性罗音尤其哮鸣音是在呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础上产生，与起源较小的支气管或细支气管用力呼气时相有关［6］。本文统计到干湿罗音并存者接近老年哮喘病人的一半，与上述病理改变不无关系。因此，注意肺部听诊，观察可变化的哮鸣音或干湿罗音并存，尤其在使用支气管解痉剂后，肺部听诊发现小气道阻塞可逆变化的改变对老年哮喘诊断也有帮助。
笔者认为，综合临床资料、注意肺部听诊及实验室检查全面分析，有利于老年支气管哮喘早诊断早治疗和疾病转归，值得参考。
【参考文献】
1 崔德健.加强对老年支气管哮喘的诊断和治疗.中华内科杂志，2001，40(10)：712-713.
2 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，2003，26（3）：132－138.
3 陈萍，谢华，孔令菲，等.辽宁省老年人支气管哮喘检出率与临床特点的调查分析.中华实用内科杂志，2004，24(2)：78-79.
4 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组、慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：453－460.
5 聂祥毕.COPD与支气管哮喘合并COPD在肺通气功能、气道激发试验及疗效的临床观察.中国民康医学杂志，2005，17(7)：339－342.
6 陈文彬.诊断学.北京：人民卫生出版社，2001，117-122.
7 陶仲为.肺部听诊对呼吸疾病诊治的判断.中国实用内科杂志，2004，24（2）：74－75.
(编辑：齐 永)
作者单位：523071 广东东莞，东莞市南城医院