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随着剖宫产率的日益上升，如何选择剖宫产术式，何种术式效果较佳，达到减少产妇痛苦，降低术后病率，是产科工作者关注的问题。笔者于2001年1月～2005年12月以膀胱顶-侧式腹膜外剖宫产术300例，手术效果良好，副损伤少，深受广大孕产妇欢迎。
1 临床资料
1.1 一般资料 受术者年龄22～35岁，平均26岁。头盆不称163例，臀足先露56例，胎膜早破21例，宫缩乏力、产程停滞43例（经低浓度催产素静点无效），高龄初产10例，宝贵胎儿7例。以上统计资料可以看出头盆不称者比例最大占54.3%。新生儿体重2.5～5kg，平均3.75kg，术者在1例剖宫产儿体重达5.1kg情况下顺利取出胎儿而无膀胱、腹膜损伤。
1.2 手术时机的选择 未临产择期手术者73例，分娩第一期宫口开大4～5cm产程停滞206例。
1.3 手术损伤 膀胱损伤3例(占1%)，腹膜损伤28例(占9.33%)，静脉丛出血7例(占2.33%)，分离膀胱暴露三角区困难改为子宫下段术式5例(占1.67%)。
1.4 手术时间 从切皮至胎儿娩出时间8min 180例，10min 69例，12min 40例，15min 11例，平均11min。
1.5 住院时间 3～7天，平均住院5天。
2 手术方法
于耻骨联合上3cm自然皱襞处做长约11～12cm横切口，逐层切开腹壁达腹横筋膜。(1)术者直接向膀胱左侧窝分离膀胱与脂肪堆间隙，即见到黄色脂肪堆后，术者向右侧分离膀胱左侧壁，助手向左侧分离脂肪堆。暴露腹膜反折缘或前反折与膀胱左侧交角。(2)在腹膜反折下方提起宫颈前筋膜，剪开一小口并扩大，术者以右手食指插入宫颈前筋膜下，自左向右边插入边潜行向上分离子宫下段面的后反折腹膜，达膀胱右侧，将膀胱抬起。(3)膀胱前筋膜上层可分2～3次撕开直至膀胱肌层并将前筋膜向上分离达膀胱顶。(4)翻转膀胱，分离膀胱后反折腹膜达膀胱顶部，使膀胱顶-侧腹膜与膀胱完全分离。充分暴露子宫下段。(5)切开子宫娩出胎儿同下段剖宫产术。子宫切口肠线全程连续锁边缝合，检查侧窝无出血、无膀胱腹膜损伤，将膀胱复位逐层关腹。
3 讨论
3.1 顶-侧联合式腹膜外剖宫产术的要点［１］ (1)包绕于膀胱外面的筋膜因部位不同，厚薄不同，前筋膜最厚，后筋膜次之，延续至两侧变成疏松的结缔组织，极少数人保持原膜状结构，故腹膜外剖宫产从侧方游离膀胱与腹膜较容易。(2)暴露膀胱左侧小三角区(上边反折腹膜，下边膀胱左侧缘)即可顺利进行手术，无需寻找三角区底边(腹壁下动静脉或左侧圆韧带)避免损伤宫旁静脉丛，引起出血、感染等并发症。(3)寻找膀胱腹膜反折交角也是手术的关键。以交角为标志，交角就是三角区顶角，找到交角就等于找到三角区。据统计从膀胱顶中点到交角之间的距离大约4.0cm。(4)妊娠子宫多右旋，故膀胱左侧窝更接近前腹壁，从左侧暴露三角区较右侧容易。
3.2 顶-侧联合式腹膜外剖宫产术的优点 (1)该手术适应证较广，除脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、前置胎盘大出血等急症之外均可施行本术式。(2)在施术产妇中，腹膜外剖宫产较子宫下段剖宫产者术后疼痛轻，下床活动早，且产妇进食早、下奶快，减少输液量，既经济又有利于母婴健康，并能有效防止腹腔粘连和感染的发生。(3)为使手术效果更佳，将切口选择在耻骨联合上约3cm处自然的半月形横沟，即Pfannenstiel皱襞，此种切口术中出血少，术后伤口疼痛轻，恢复快，观察子宫及按摩子宫方便可靠。采取自然皱襞切口愈合后疤痕小，不影响腹部外观整体美。
3.3 顶-侧联合式腹膜外剖宫产术的缺点 (1)解剖关系复杂，技术要求熟练；(2)易损伤膀胱及侧窝静脉丛；(3)手术开始至胎儿娩出时间相对延长。
3.4 损伤的防治方法 掌握分离顶-侧腹膜外剖宫产术要点，认清解剖关系，精巧细致操作可以避免损伤的发生［２］。(1)膀胱损伤的防治：分离膀胱侧窝时不能过深或手法过重以免损伤静脉丛，膀胱肌层无光泽，且有裸露小血管附着，应加以识别，分离前筋膜不能过浅或过深，过浅分离腹膜困难，过深易损伤膀胱。一旦发生损伤，无论是部分或完全膀胱肌层、黏膜损伤，均应修补缝合。分两层缝合，用3-0肠线间断缝合肌层，避免穿透黏膜，以防日后发生结石，浆膜应(或带部分肌层)再包盖缝合一层。术后留置导尿5～7天。(2)输尿管损伤的防治：此术式中，子宫右旋不宜扶正者，可将手术台向左倾斜15°～30°，避免切口偏向左侧。凡遇子宫切口撕裂出血，首先用无齿卵圆钳钳夹控制出血，然后仔细检查出血部位。子宫颈旁触摸输尿管位置，并推开子宫切口周围组织，清楚显露切口侧缘后，再予缝扎止血。若怀疑有输尿管损伤时，可沿输尿管走行追踪，以确定有无缝扎输尿管。必要时，可将膀胱顶切开；或借助膀胱镜，从膀胱内插入输尿管导管，此时宫颈极易触及输尿管。如全部误扎，导管通过困难；如部分缝扎，导管受限或紧贴于子宫切口角部等。缝扎部分输尿管者，拆除缝线即可。如发现被全部缝扎，则拆除缝线后应观察结扎部分蠕动及血运有无变化，蠕动、血运良好者可不做处理；如果时间较长，缝合局部蠕动不佳，上段输尿管增粗，或顾虑缝扎部分痉挛等，宜将膀胱顶部切开，插入输尿管导管留置膀胱内，待10天以后通过膀胱镜取出输尿管导管，无膀胱镜者可将此导管扎在膀胱内的导尿管上。如使用导管法无把握，可切除缝扎部分，行输尿管端端吻合术。如输尿管完全被切断，则应根据损伤部位高低，行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。(3)腹膜损伤的处理：如有小破口在切开子宫前加以缝合，切记不能在取出胎儿后再缝合，以免羊水、血液等进入腹腔，从前反折的顶部中区开始折向后反折，大约有直径4cm的区域，即膀胱腹膜桥，腹膜与膀胱壁之间若有一浅层脂肪者分离容易，若缺乏脂肪，腹膜紧贴膀胱壁，术中分离困难，操作必须仔细，否则易损伤腹膜与膀胱。(4)如果手术进行中分离较困难，可随时改为子宫下段术式，不要一味追求腹膜外术式而造成严重损伤。
3.5 顶-侧式腹膜外剖宫产术最佳适应证 (1)胎膜早破＞12h、羊膜腔感染；(2)产程停滞、宫口开大2cm以上，下段扩张良好，膀胱顶随着下段扩张而逐渐升高。经过实践证明膀胱顶高度≥4cm手术进行顺利，最理想的膀胱高度＞5cm；(3)再次剖宫产者，若技术熟练，仍可行腹膜外剖宫产术。
【参考文献】
1 刘新民.妇产科手术学，第3版.北京：人民卫生出版社，2005，912-914.
2 田孝坤，刘元姣.实用妇产科手术损伤防治学.北京：科学技术出版社，2000，339-356.
(编辑：黄 杰)
作者单位：157011 黑龙江牡丹江，牡丹江医学院红旗医院
157014 黑龙江牡丹江，牡丹江市铁岭医院