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排便障碍的外科治疗现状

来源:中华医学实践杂志
摘要:以RomeⅡ[1]为标准,由胃肠和盆底肌解剖和功能失常而引起的排便障碍通常称之为慢性功能性便秘(CFC),它是肛肠领域治疗上的一大难题,据国内外相关研究和临床报道认为,绝大多数经保守治疗效果不佳。为尽早减轻患者生活痛苦和精神压抑,避免病情加重和病变复杂化,对经半年正规系统保守治疗无效者,积极慎重的外科治疗......

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    以RomeⅡ[1]为标准,由胃肠和盆底肌解剖和功能失常而引起的排便障碍通常称之为慢性功能性便秘(CFC),它是肛肠领域治疗上的一大难题,据国内外相关研究和临床报道认为,绝大多数经保守治疗效果不佳。为尽早减轻患者生活痛苦和精神压抑,避免病情加重和病变复杂化,对经半年正规系统保守治疗无效者,积极慎重的外科治疗势在必行。兹就CFC中涉及外科治疗的出口梗阻型便秘(OOC)和结肠慢传输型便秘(STC)的现状综述如下。

  1  出口梗阻型便秘(OOC)联合治疗
   
  OOC按盆底和肛门括约肌解剖结构与生理功能的病理变化分为盆底肌失弛缓综合征(SPFS)和盆底肌松弛综合征(RPFS)两类,依其病变SPFS包括内括约肌失弛缓症(ISAI)、耻骨直肠肌痉挛(PRMS)、耻骨直肠肌肥厚(PRMH),后二者又称为耻骨直肠肌综合征(PRS);RPFS包括直肠前突(RC)、直肠前壁黏膜脱垂(AMP)、直肠脱垂(ERP)、直肠内套叠(IRI)、肠疝(EC)、会阴下降(PD)、骶直分离(SRS)、内脏下垂(SP)。由于CFC常以混合型便秘(MIX)形式出现和OOC本身两类病变可同时以并发病的形式发生,为获满意确切疗效,必须在排除STC前提下对治疗以OOC某一病变为主的同时处理并发病,因而往往涉及到联合治疗。

  1.1  生物反馈  据国内报道[2]总有效率平均为62.5%,研究证实,该疗法是一种简便易行无副作用的物理疗法,对CFC患者的心理治疗效果较好,短期有效率达100%,天津市滨江医院的一项研究表明[3],该疗法成功与否与病人的一般状况(如年龄、体重、生活习惯)以及便秘类型、生物反馈方式等均无关系,唯一的影响因素是病人能否坚持治疗,通常需连续半年。

  1.2  水疗  湖北丹江口市第一医院陈英等[4]用水疗及灌肠法各治疗100例作对照,前者疗效达100%,后者疗效为80%,通过对比认为,水疗作为一种全新、安全、有效的治疗方法,若配合药物灌肠、精神调节、改善饮食结构等方法,方能保证远期疗效。

  1.3  针灸  天津市人民医院王军等[5]用体针治疗45例,有效率为53.3%,用针灸结合生物反馈治疗,总有效率为66.7%;又用骶神经刺激器(SNS)治疗MIX(STC+OOC)[6],近期疗效为62.5%,他认为,针灸治疗具有安全、方便、无损伤、价廉等优点。

  1.4  套扎、注射、松解  作为一种联合疗法,其适用于RC及其合并SPFS患者,天津市滨江医院对1000例住院患者做排粪造影(BD)检查发现RC 437例(占43.7%)[7],上海市长海医院对461例便秘患者做BD检查发现RC 234例(占51.8%)[7],张东铭[8]报道RC单纯发生率高达74.37%,20%~81%无便秘症状,依据BD检查所示深度,中度者(1.6~3.0cm)占65%,重度者(>3cm)占27%,轻度者(<1.6cm)仅占5%,而RC合并SPFS占24.64%。鉴于上述,国内许多学者认为对RC轻度和无症状者无需治疗,对中度者酌情做联合治疗,对重度者手术修补效果最好;而国外许多学者则主张只要发现RC,均需治疗,以免病情加重,同时认为在RC未形成之前应注意治疗引起RC之原因—便秘,一旦RC形成则需治疗RC之病因—直肠阴道隔薄弱,而不是RC之结果—便秘。鲁明良等用胶圈套扎法治疗RC 48例,有效率为92.8%[2],曹树怀等用套扎注射法治疗RC 50例,总有效率为100%,认为套扎疗法治愈率虽高,但远期疗效有待观察;喻德洪用硬化注射固定法治疗RC 36例,总有效率为77.14%[2];李友谊用硬化注射加肛门内括约肌切断术治疗RC合并ISAI 34例,总有效率为100%,杨成荣等采取RC修补缝扎加耻骨直肠肌切断术治疗RC合并PRS 56例,总有效率为100%。

  1.5  PPH治疗  适用于RC及其合并RPFS者。梁秀芝[9]报道用PPH治疗RC合并痔脱出及IRI 100例,总有效率达79%,贺平等报道治疗RC合并AMP 15例,有效率为93.3%,董全进等报道治疗RC合并ERP 24例,有效率达79.16%,并随访1~38个月,显效率为100%。PPH的应用使得直肠前突和直肠脱垂、套叠的黏膜以及痔核的切除标准化,并使缝线与荷包缝合位置均得以量化,通过直肠壁270°范围的黏膜紧缩,使疝入阴道及脱垂的黏膜切除部分后向上悬吊或牵拉收紧固定,在保证局部血供的前提下恢复了肛管的通畅性,保留了正常的肛垫组织,符合生理解剖,并能一次治疗两种及其以上相适应的OOC的病变,手术操作安全方便、损伤小、时间短、恢复快,但有吻合口出血、肛门坠痛,腹胀和腹泻等弊端,又因钉仓容量限制,对范围较大的病变尚需同时两次或分期治疗。

  1.6  手术修补  对重度RC者以手术修补为宜,手术途径有3种:(1)经直肠:喻德洪做经直肠切开修补51例,总有效率为76.5%;张鹏[10]用涤纶布修补18例,远期有效率达100%。(2)经阴道:丁义江等[11]用切开缝合修补注射硬化剂治疗36例,显效率达94.4%;韩进霖等做荷包缝合治疗30例,总有效率为100%;杨向东等作横形折叠缝合45例,有效率达96.44%。(3)经会阴:李云峰[12]等做经会阴切开缝合直肠阴道隔、提肛肌、内括约肌、会阴浅横肌治疗24例,有效率达100%。
  
  从临床报道资料看,RC 3种修补术式的疗效差别无可比性,远期疗效尚不能确定,可比之处为:从直肠修补可同时处理RPFS中直肠腔内并发病,但存在术野小、操作难、易发生尿潴留、感染和直肠阴道瘘等弊病;而经阴道修补具有术野暴露好、易于操作、较少发生尿潴留和感染之优点,但也存在有阴道狭窄和疼痛之缺点;至于经会阴修补,其不损伤直肠和阴道腔壁,可避免感染和损伤引起的并发病症。

  1.7  手术松解  据赵克等[13]报道:在SPFS中,ISAI占15.67%,PRS占24.14%,而在PRS中又有耻骨直肠肌痉挛(PRMS)和耻骨直肠肌肥厚(PRMH)之分,对ISAI和PRMS可做切断或挂线治疗,而对PRMH则须做切除为宜。

  (1)内括约肌松解术:于永铎等[14]用经肛周皮下侧切闭合术治疗ISAI 48例,远期总有效率为97.9%;吴映书等做肛门左后位切断开放术治疗ISAI 40例,有效率达95%。(2)耻骨直肠肌松解术:俞宝典等[15]报道用强力挂线快速松解术治疗PRMS 35例,随访2年,疗效为88.6%;丁义江等[11]报道用挂线疗法治疗576例,近期疗效45%,中期疗效84.3%,远期疗效2.4%,平均有效率为60.5%。(3)耻骨直肠肌部分切除术:徐道昆[16]治疗PRMH 57例,其中挂线组28例,有效率78.6%,部分切除组29例,有效率96.6%。从上述报道可以看出,对ISAI和PRMS做挂线割断或切断松解疗效无明显差别,而对PRMH做挂线切断与做部分切除术,其疗效有显著差异,可能是由于挂线或切断后断端易于粘连复发之故,但切除术若切除肌束过短(通常<1.5cm),则亦易引起术后肌束断端粘合,若因感染或多次行肛管直肠盆底手术使瘢痕化严重,如切除瘢痕不彻底,常收不到满意的效果,因此,对PRMH切除肌束长度要大于1.5cm或将瘢痕全部切除,总之,对SPFS 3种病变无论是作挂线或切断还是切除,术后均需注意控制感染,定时扩肛,以避免感染粘连,保证满意的治疗效果。

  1.8  吻合器与腔镜治疗  随着管状吻合器、双吻合器在CFC中的应用,在尽可能保证吻合口可靠和安全的情况下,也使得吻合易于进行和容易完成,自腹腔镜(LP)用于结肠部分切除术开始于1993年,时至今日几乎已渗透到腹部外科的每一个角落和器官,如对ERP行LP直肠固定术,疗效较好,且具有创伤小、术后疼痛轻、下床活动早、复发率低等优点,但唯一不足是手术时间太长,另外,LP在肛肠外科的应用范围有待进一步拓展。

  2  结肠慢传输型便秘(STC)手术治疗
  
  据报道,在CFC中STC约占45%,其绝大多数是由于结肠结构变异或结肠神经节病变(如缺如、萎缩甚至消失)引起结肠蠕动张力下降和推进速度减慢所形成的不完全或假性肠梗阻,经钡灌肠摄片和胃肠传输时间(GITT)以及结肠压力测定(CPM)可分辨结肠结构变异和传输功能变化情况,由于肠道功能丧失是一个渐进过程,为尽早减轻患者痛苦,避免病变加重和病情复杂化,对经正规系统保守和联合治疗6个月无效者,在排除OOC和手术禁忌证的前提下,积极慎重的外科手术治疗应作为STC的首选,手术目的是使CFC患者结肠解剖关系得以恢复以改善排便功能。自1908年Arbutthnot首先提出经腹部手术治疗CFC及至现今,国内外关于手术治疗STC的主要方式有3种。

  2.1  全结肠切除术  该术式彻底,复发率低,已作为国内外公认的标准术式,据国内外总的综合资料分析[17],其治愈率为50%~100%,腹泻发生率为30%~40%,尤其是短期腹泻几乎100%,小肠梗阻率为8%~44%,便秘复发率占10%,需再次手术为41%~100%。由于切除了回盲部,短期内腹泻发生率较高,需经0.5~1年不断治疗和训练方可望好转,但若术中发现盲肠功能差,不做切除,术后腹泻同样不可避免,甚至更加严重,故大多学者认为,术前或术中发现盲肠功能差,扩张明显者应选用此术式,可减少腹账、腹痛和腹泻,另一方面,除从严掌握手术适应证外,还需在术中特别注意手术技术,以免发生粘连性梗阻和便秘复发。

  2.2  次全(限制性)结肠切除术  该术式疗效不低于全结肠切除术而术后腹泻发生率却明显降低,损伤也较之减小,恢复较快,已作为国内外推荐术式,按其吻合方式又分为3种:广州市中山人民医院肛肠外科刘勇敢[18]等报道用次全结肠切除盲直肠端端吻合术治疗73例,复发1例,并发肠梗阻1例,短期腹泻19例,与全结肠切除术相比,腹泻发生率降低了26.6%;刘勇敢等[19]又报道用次全结肠切除(旷置)盲直肠端侧吻合术治疗12例,手术均成功,术时平均85min,出血50~200ml,平均72ml,术后无肠梗阻和切口感染,大便1~3次/d,而对照组作次全结肠切除盲直端端吻合术34例,手术成功33例(1例因肠吻合口梗阻次日回肠造口),术时平均174min,失血200~750ml,切口感染2例,大便1~5次/d,两组术后随访1年均无症状复发,两组相比,治疗组具有疗效确切、手术时间短、出血少、损伤小及术后并发症低等优点;Vasievsky[20]曾报道用次全结肠切除回乙端端吻合术(ISA)治疗46例,有效率79%,术后大便2~8次/d,有60%伴有多种并发症,且有5例再次手术治疗,他认为严格选择该术式对治疗特发性便秘患者还是有意义的。安徽滁州市第一人民医院普外科王仔平等报道用同样术式治疗16例,近期排便困难均缓解,大便1~3次/d,未提及并发症。
  
  综上所述可以看出,结肠次全切除术较结肠全切除术在不影响疗效情况下对减少和降低术后并发症方面有一定意义,但其本身三种术式相比又各有利弊,首先,结肠次全切除盲直肠端端吻合术与结肠旷置盲直肠端侧吻合术相比,后者主要是损伤小、手术时间短、出血少、恢复快,对年老体弱多病和围手术期全身情况不能承受的患者较为适宜,但对旷置病变结肠的意义及远期影响如何,若其发生病变可能延误病情等问题尚需商讨;其次,两种术式均因为减少术后腹泻发生率而保留盲肠,但若盲肠蠕动功能或张力差、扩张明显,则易致食物残渣滞留而引起腹胀,进而可引起盲肠炎而致腹痛,若盲肠内容物反流至末端回肠则可引起回肠炎,从而增加腹泻发生率,故对盲肠功能好和无明显扩张者可选用上述两种术式;其三,为克服上述两种术式之弊端,对盲肠功能差、扩张明显者,可选用次全结肠切除回乙吻合术,该术式切除了盲肠,加快了末端回肠食物残渣进入大肠的速度,避免了腹胀和腹痛,防止了回肠炎性腹泻,保留了部分乙状结肠,解决了大便的储袋问题,以减少腹泻,但对所保留的乙状结肠是否易致便秘复发仍需作进一步观察。

  2.3  结肠部分切除术  Kamm认为[21],特发性便秘除了全结肠切除外,其他手术治疗方式常有不可预测的结果,国内众多资料亦表明:结肠部分切除术效果不肯定而不主张采用,尤其是半侧结肠切除效果最差,除非患者拒绝其他术式;黄显凯等[22]认为:对于便秘病史较短、钡灌肠片显示结肠梗阻段扩张、GITT证明标志物滞留于某一肠段,做局部部分切除效果尚好,铁道部第二工程局中心医院刘建新[23]报道,结肠型便秘主要是结肠结构变异所致,他在840例诊疗中发现:乙状结肠冗长盘曲占60%以上,横结肠冗长占10%,左半结肠重复畸形25例,降结肠盘曲3例,乙直交界处折曲伴骶直分离34例,他认为:任何梗阻因素均可导致肠内容物排出受阻而致某一肠段下垂,久之肠系膜松弛则在脾曲及乙直交界处形成锐角,由直肠梗阻亦可引起继发的乙状结肠及横结肠下垂,其治疗74例,痊愈69例。笔者认为:结肠部分切除虽然疗效较差,但肠道结构病变和功能丧失是一个渐进过程,它可由起初的某一肠段病变逐渐发展到整个结肠,为避免长期滥用泻剂而引起泻剂性结肠和使病情加重或病变复杂化,对经长期保守治疗效果不满意者,在GITT计时检查并测定传输指数(IT)值以及钡灌肠摄片判定明确为结肠属某一肠段病变的情况下,做部分结肠切除术仍有一定的积极和实际意义。

  2.4  顺行性结肠灌洗术(ACE)  指在近端结肠内置入导管,向远端进行灌洗,达到结、直肠排空,作为STC患者在病变后期需行结肠切除、回直肠吻合术或行永久性结肠造口术的一种替代治疗方式,具有疗效确切、并发症少、患者可自行操作并掌握(灌洗量及时间隔时间)之优点,只有2%造口狭窄。

  2.5  经皮内镜下结肠造口  是将内窥镜插至乙状结肠,持续注气一定量并在左下腹定位后局麻下将特制的胃造瘘管插入乙状结肠内,外端固定于皮下。每次灌洗1~2L,每日2次。Heriot等采用此法治疗CFC取得了显著疗效,并随访26例患者,无并发症。

  【参考文献】

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  19  刘勇敢.保留结肠的盲直肠端侧吻合术治疗结肠慢传输型便秘.中国肛肠病杂志,2003,23(1):26.

  20  Vasievsky CA.Is subtotal colectomy a viable option in the management of chronic constipation? DisColonRectum,1988,31:679.

  21  Kamm MA.Left hemicolectomy with rectal excision forsevere idiopathic constipation. Int J Colorect Dis 1991,6:49.

  22  黄显凯. 特发性便秘 197 例临床分析 . 中华普通外科杂志, 1999 , 14 ( 4 ): 254-256.

  23  刘建新. 结肠型便秘的治疗.中国肛肠病杂志, 2002, 22 (1): 24-25.

  (编辑:邓  锋)

  作者单位: 210029 江苏南京,江苏省中医院

 

作者: 潘良富, 许广涛 2006-8-20
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