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【摘要】 目的 探讨危重症人群血清胆碱酯酶(ChE)水平与APACHE Ⅱ评分的关系。方法 对116例收入EICU 24h内的危重患者的血清胆碱酯酶水平进行测定，并测定30例正常人的血清胆碱酯酶水平对照分析,比较两组间的差异。同时对这116例患者进行APACHEⅡ评分,按照APACHEⅡ评分分值的高低分成3组（<15分组、15～20分组、>20分组）,比较不同组别间血清胆碱酯酶水平的差异。将本组116例危重症患者按照是否死亡分为死亡组和存活组,比较两组间血清胆碱酯酶水平的差异。结果 (1) 危重症患者的血清胆碱酯酶平均水平较正常人明显降低(P＜0.01)。(2)危重症患者的血清胆碱酯酶水平与其APACHEⅡ评分的分值成负相关(r=-0.2251，P＜0.01),病情越危重, APACHEII评分分值越高，死亡率越高,相应血清胆碱酯酶水平越低下(P＜0.01)。结论 血清胆碱酯酶水平是反映危重症病情及评价预后的一项重要参考指标。
【关键词】 危重症患者；血清胆碱酯酶；APACHE Ⅱ；评分
The relationships between serum cholinesterase measurement of critical care patients and acute physiological and chronic health evaluationⅡ
WANG Chen, ZHU Yu-qing,ZENG Qing,et al.
Emergency Department ,China-Japan Friendship Hospital, Beijing 10029,China.
【Abstract】 Objective To study the relationships between serum cholinesterase measurement of critical care patients and acute physiological and chronic health evaluationⅡ. Methods The levels of serum cholinesterase in 116 critical care patients and 30 normal people were detected with colorimetric method to find their difference. A severity of illness score (APACHE Ⅱ) was determined for each patient during the first 24 h in the EICU , at the same time, serum cholinesterase were measured. First, these patients were divided into three groups based on their different scores and then were divided into two groups based on their prognosis: survival group and death group. Results (1) The serum cholinesterase levels in critical care patients were markedly lower than those in normal people (P＜0.01).(2) The serum cholinesterase levels in critical care patients were reverse correlated with APACHEⅡscore(r=-0.2251,P＜0.01).Conclusion The serum cholinesterase level might be an important index reflecting the critical care patient’s condition, and an index for estimation of the prognosis.
【Key words】 critical care patient; serum cholinesterase; APACHE Ⅱ scores
血清胆碱酯酶是一类糖蛋白，主要存在于脑、肝、血及胆碱能神经末梢的突触间隙中。在目前临床中，测定血清胆碱酯酶活性是协助诊断有机磷中毒和评估肝实质细胞损害的重要手段。由美国学者Knaus发明的APACHE Ⅱ(acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ)评分系统［8］目前广泛应用于临床，对入院患者的病情危重程度及病死率的判断具有很高的实际操作意义。在临床工作中笔者发现大部分危重症患者血清胆碱酯酶水平明显降低，为了探讨危重症患者血清胆碱酯酶水平变化与APACHE Ⅱ评分关系的意义，笔者检测了本院EICU病房自2003年2月～2005年2月间所收治的116例患者血清中的胆碱酯酶水平，并用APACHE Ⅱ评分系统对这116例患者的病情进行评分，比较两者之间的相关性，以探讨胆碱酯酶水平对判断患者病情危重程度的临床意义。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本院急诊EICU自2003年2月～2005年2月所收治的116危重患者，其中男73例，女43例；年龄11～95岁，平均62.9±19.2岁;其中严重多发伤6例,感染性休克4例,急性脑血管病62例,急性心血管疾病等各类内科急危重病44例,已经剔除如肝硬化及肝炎等明确可引起胆碱酯酶下降的病例。本组病例中死亡患者共38例。正常对照组30例，为体检正常人群，男11例，女19例；年龄12～93岁，平均61.7±19.64岁。
1.2 检验方法 所有患者均于入EICU后24h内按APACHE Ⅱ评分系统进行评分。次日清晨（空腹8h）取静脉血3ml，送检验科，以MTTC法测定血清胆碱酯酶水平，正常值范围（100～230u/L），应用仪器为日本产HITACHI 7600-010。
1.3 统计学处理 所有资料输入SPSS11.O软件包进行统计分析。结果以x±s表示，两组间差异比较用t检验，各组间比较用方差分析。两组数据间的相关性应用直线相关系数r检验。
2 结果
2.1 危重病组与正常对照组血清胆碱酯酶水平的关系 见表1。危重病组平均年龄62.9±19.2岁，正常对照组平均年龄61.7±19.6岁，两者差异无显著性（P＞0.05）。危重病组血清胆碱酯酶水平为109.7±45.11u/L，正常对照组为137.97±42.96u/L，两者差异有非常显著性（P＜0.01）。表明危重病患者组血清胆碱酯酶水平比正常人群明显降低。
表1 两组血清胆碱酯酶水平比较（略）
注：两组血清胆碱酯酶水平应用t检验，t=3.13，P＜0.01，差异有非常显著性。说明危重病患者组血清胆碱酯酶水平比正常人群明显降低。
2.2 APACHE Ⅱ评分与血清胆碱酯酶水平的关系 APACHE Ⅱ评分是目前临床广泛应用的用于评价患者病情危重程度的评分系统，分值越高说明患者病情越危重、病死率越高［8］。
(1)将116例患者按照APACHEⅡ评分标准进行评分，列出每名患者相应血清胆碱酯酶数值，计算两者的直线相关系数r=-0.2251，-1<r<0,表明这一组患者的APACHE Ⅱ评分与血清胆碱酯酶水平呈负相关，APACHE Ⅱ评分越高的患者血清胆碱酯酶水平越低。
(2)将116例患者按照APACHEⅡ评分后的分值由低至高分为3组(A组 <15分，B组 15～20分，C组>20分),比较此3组患者的血清胆碱酯酶水平（见表2），发现C组血清胆碱酯酶平均水平最低,A组血清胆碱酯酶平均水平最高。说明病情越危重，APACHEⅡ评分分值越高，而血清胆碱酯酶平均水平越低。
表2 APACHE Ⅱ评分与血清胆碱酯酶水平的关系（略）
注：组间差异应用单因素方差分析:F=10.43,P＜0.01,差异有非常显著性。说明不同分值组的血清胆碱酯酶水平是明显不相同的。
2.3 死亡组与存活组血清胆碱酯酶水平及APACHEⅡ评分的比较 见表3。将116例危重患者按照本次入院治疗后的结果分为死亡组和存活组， 比较两组之间的血清胆碱酯酶水平和APACHEⅡ评分的分值。 结果表明两组的血清胆碱酯酶水平和APACHEⅡ评分的分值差异均存在显著性， 死亡组的血清胆碱酯酶水平明显低于存活组的血清胆碱酯酶水平， 而死亡组的APACHEⅡ评分的分值较存活组的APACHEⅡ评分的分值明显高。 说明病情越重的患者血清胆碱酯酶水平越低， APACHEⅡ评分的分值越高。
表3 死亡组与存活组血清胆碱酯酶水平及APACHEⅡ评分的比较（略）
注：死亡组血清胆碱酯酶水平与存活组比较：t=4.21,P<0.01,两者差异有非常显著性，死亡组与存活组的APACHE Ⅱ评分分值的比较: t=5.61,P<0.01,两者差异有非常显著性。
3 讨论
胆碱酯酶是一类催化酰基胆碱水解的酶类，故又称酰基胆碱水解酶，该酶分2种，一种存在于中枢神经灰质、交感神经节等处，主要作用于乙酰胆碱，称其为真性胆碱酯酶或乙酰胆碱酯酶，另一种存在于中枢神经白质、血浆、肝、胰、肠系膜和子宫等处，生理作用不明，称为假性胆碱酯酶或丁酰胆碱酯酶。在严重肝功能损害和有机磷中毒时血清胆碱酯酶水平明显降低，目前临床广泛用于判断肝脏疾病的严重程度和预后，以及有机磷中毒的程度、疗效和预后。但未见文献报道非肝脏疾病和非有机磷中毒的危重症患者的血清胆碱酯酶水平与病情程度的关系。
本研究发现，危重症患者的血清胆碱酯酶水平与患者病情的严重程度明显相关，病情越危重，死亡率越高，血清胆碱酯酶水平越低。分析可能与下列因素有关：（1）感染，危重症几乎全部存在严重的感染情况，感染细菌及其内毒素激活中性粒细胞释放细胞活素、蛋白酶、脂类代谢产物和蛋白类物质,对肝脏合成胆碱酯酶产生特异抑制［1，4，5］；(2)缺氧或二氧化碳潴留以及休克等影响脏器血液灌注［7］，中枢神经系统和肝脏产生胆碱酯酶受到抑制［1，3，4］; (3) 心功能不全以及胃肠道功能减弱,导致胃肠淤血、水肿,产生胆碱酯酶的能力也受到抑制［1］。综合以上，危重症患者由于感染、脏器血液灌注不足等因素可引起胆碱酯酶合成受到抑制，且随以上因素持续时间的延长程度加深，对胆碱酯酶合成的抑制时间延长、程度加深,血清胆碱酯酶水平持续降低。故血清胆碱酯酶水平可以作为判断病情程度和预后的一项临床指标。
APACHE系统是临床上较早使用,针对危重病医学及ICU的特点而设计的危重患者病情评价系统,目前临床广泛应用。APACHE Ⅱ不但可以根据评分对病情严重程度进行评价,还可以预测患者院内病死率。APACHE Ⅱ分值越高,患者的病情越重,病死率也越高;其预计病死率的正确率达86％［2，8］。本研究再次验证了APACHEⅡ评分用于判断病情程度和预后的准确性是可以信赖的。
本研究成果提示APACHE Ⅱ评分与血清胆碱酯酶水平均能不同程度的反应危重患者的病情及预后，两者呈明显的负相关，APACHEII评分的增高和血清胆碱酯酶的降低都可以提示病情的严重，两者同步测定有助于判断患者病情的危重程度及预后［1，6］。血清胆碱酯酶检测简便、快捷，费用低廉，目前我国一般县级以上医院均能开展,联合APACHEⅡ评分判断病情的程度和预后在临床上应有很强的实用价值。
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(编辑：余 强)
作者单位： 100029 北京，卫生部中日友好医院急诊科