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【摘要】 目的 探讨应用尼莫通微创治疗脑出血、继发性脑室出血临床疗效及对并发脑血管痉挛、脑梗死后遗症及死亡率的影响。方法 对29例脑出血、继发性脑室出血应用尼莫通微创治疗，另有对照组21例单纯应用脱水降颅压、止血剂、控制血压和防止感染等，比较两组临床疗效、后遗症及死亡率。结果 治疗组总有效率89.7%，对照组52.4%（P<0.05），应用尼莫通微创治疗可明显减少后遗症和死亡率的发生。结论 应用尼莫通微创治疗脑出血、继发性脑室出血，疗效显著，且明显减少后遗症和死亡率。
【关键词】 尼莫通； 微创； 脑出血； 继发性脑室出血
The observation of minitrauma and Nimotop in the treatment of cerebral hemorrhage or secondary ventricuiar hemorrhage.
ZHAO Chuan-kui，LIU Gang-tie,YE Wei-wei.
Department of Internal Medicine. The People’s Hospital of Yingshang.Anhui 236200, China
【Abstract】 Objective To strdy the clinical efficacy of minitrauma and Nimotop in the treatment of cerebral hemorrhage or secondary ventricular hemorrhage. Methods 44 patients with cerebral hemorrhage or secondary ventricular hemorrhage were divided randomly into two groups. 19 patients (Group A) snd 25 patients (Group B) were treated with dehydrant/ hemostat and minitraume / Nimotop respectively .The overall response rate (care rate,effective rate), the incidence of sequela (cerebral infarction and supranuclear paralysis) and the death rate were analyzed between two griups. Results Compared with Group A, the use of minitrauma and Nimotop resulted in higher response rates (89.7% Versus 52.4%. P<0.05) and decreased the incidence of sequela and the death rate significantly. Hypotension was more frequent in Group B. Conclusion Minitrauma and Nimotop is effective and safe in the treatment of cerebral hemorrhage or secondary ventricuiar hemorrhage.
【Key words】 Nimotop; minitrauma; cerebral hemorrhage;secondary ventricuiar hemorrhage.
脑出血、继发性脑室出血是临床常见脑血管疾病，传统内科治疗病死率较高。笔者采用尼莫通微创及必要时缓慢放脑脊液，能明显改善意识状态，提前清醒，显著降低后遗症及死亡率，减少脑血管痉挛所致脑梗死，提高治愈率和生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科2003年6月～2005年6月期间50例病例均符合全国第四届脑血管疾病会议制定的诊断标准，经头颅CT诊断为脑出血、继发性脑室出血，随机分为治疗组（尼莫通微创手术）和对照组（单纯应用脱水降颅压、止血剂、控制血压）。两组患者年龄、性别、症状体征、CT检查结果及高危因素，经统计学处理相匹配。治疗组29例，其中：男性18例，女性11例，年龄在41～79岁，平均60岁。临床表现：瘫痪肢体肌力0～Ⅰ级19例，Ⅰ～Ⅱ级8例，Ⅲ级以上2例，其中：偏瘫18例，运动性失语15例。无意识障碍者进行了肌力检查,有意识障碍者肌力检查不能很好配合。病程15～26天，平均20.5天。对照组21例，男性13例，女性8例，年龄在40～77岁，平均58.5岁。瘫痪肢体肌力0～Ⅰ级13例，Ⅰ～Ⅱ级4例，Ⅲ级以上4例。其中：偏瘫15例，运动性失语9例。病程15 ～28天，平均21.5天。所有患者均常规进行CT检查，排出脑梗死、肿瘤等疾病，在治疗前后均进行CT、意识障碍程度及肢体肌力检查，以评价治疗效果，在治疗前后分别进行肝肾功能、血糖、血常规凝血三项检查，以了解该技术的禁忌证和药物毒副作用。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗组 微创（采用北京万特福科技责任有限公司生产的YL-Ⅰ型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺系列针具及液化技术），微创需选择手术时机，分为超早期（6h内），对超早期手术发生继续出血和再出血几率较高，因此，手术在发病后6～7h进行更为稳妥，以减少脑实质继发性损害，对降低死亡率提高生存质量，有重要作用。早期（发病48h内），延期手术（发病48h以后）。根据贾保祥等［1］专家编写的颅内血肿微创清除术教材所规定的手术适应证和禁忌证。适应证为高血压性脑出血：①脑叶出血≥30ml；②基底节区脑出血≥15～30ml；③丘脑出血≥15ml；④小脑出血≥10ml；⑤脑实内出血引起梗阻性脑积水、铸型脑室积血者等。禁忌证：(1)脑干功能衰竭；(2)凝血机制障碍，有严重的出血倾向，如血友病；(3)有明确的颅内动脉瘤及动脉畸形引起的颅内血肿。
选取无上述禁忌证的29例病例，在入院后立即应用20%甘露醇（无肾功能衰竭者）125ml q6h静滴、速尿脱水降颅压。若单纯脑叶血肿无梗阻性脑积水，可进行颅内血肿碎吸清除术；若血肿较大，压迫侧脑室及中脑导水管或继发蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛或脑室积血铸型都可引起梗阻性脑积水，引起脑疝或脑干受压损伤，很快危及生命，必须首先做侧脑室引流，以降低颅内压，解除梗阻性脑积水，减少脑疝的形成和脑干的损伤，以挽救生命。用一根穿刺针做侧脑室引流，引流管抬高到10～15cm，术后第1天用尿激酶10000u，以后用5000～1万u注入侧脑室引流管内，4～6h 1次，持续开放引流管。若血肿>30ml同时进行颅内血肿穿刺冲洗后注入尿激酶（1万u）入引流管内，夹管4～6h后开放30min左右，再关闭引流管。3～5天若脑脊液循环没有完全畅通，CT发现的中脑导水管、侧脑管或第三、四脑室内仍有少量积血者，可进行缓慢放脑脊液，方法为常规腰穿成功后，缓慢放出血性脑脊液10～20ml，每周2次可减少迟发性脑血管痉挛，正颅压性脑积水的发生率，但降低颅压要注意防止诱发脑疝、颅内感染和再出血［2］。
本组侧脑室引流时间为5～14天，平均为9.5天，引流量为1500～4500ml，平均3000 ml；侧脑室注入尿激酶8～14次，平均为10次，量为4～7万u，平均为5.5万u；腰穿放CSF 2～3次，平均为2.5次，置换CSF 40～60ml，平均为50ml。为了防止脑血管痉挛，同时应用尼莫通5mg静滴，每分钟10滴，单通道每天1次，测血压1～2h 1次，连用3～5天。
1.2.2 对照组 应用20%甘露醇脱水降颅压，止血剂，输液维持水电解质平衡及抗感染，15天为1个疗程，其他对症处理两组基本相同具有可比性。
1.3 疗效对比 近期疗效评定标准：(1)基本治愈。神经系统症状及体征基本消失，生活上已能自理。(2)显效。肌力较前增加Ⅰ级以上，患者肢体功能较前进步，发音较前清晰，生活部分自理，活动范围扩大，能吐单字眼。(3)无变化。症状体征仍同前。(4)恶化。症状体征加重或并发脑梗死或脑室出血者。
1.4 统计学处理 所有计量资料用t检验，计数资料用卡方检验，采用SPSS11.0统计软件进行统计分析，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 疗效比较 从肢体力肌力恢复、发音及意识转清方面评价治疗效果，基本治愈率加显效率治疗组为89.7%，对照组52.4%，差异有显著性(P<0.05)，两组疗效比较见表1。
表1 两组患者疗效对比 （略）
2.2 两组后遗症和死亡率比较 见表2。从后遗症和死亡率来看：治疗组有1例并发脑室出血，经脱水降颅压等救治无效死亡，1例并发梗阻性脑积水，另有2例因没有应用尼莫通并发脑血管痉挛，导致脑梗死。对照组中有2例并发全脑室出血，1例并发脑疝，经救治无效死亡；8例并发梗阻性脑积水；有3例并发脑血管痉挛，导致脑梗死；有2例并发假性球麻痹。从表2可以看出，治疗组后遗症加死亡率占17.2%，对照组后遗症加死亡率占76.2%，死亡率治疗组占3.4%,对照组占14.3%。差异有显著性(P<0.05)。
表2 两组患者后遗症和死亡率比较（略）
注：P<0.05
2.3 副作用 治疗组中有2例由于用尼莫通滴速稍快，出现血压偏低，经控制滴速后，血压迅速回升正常，两组治疗前后肝肾功能血常规检查无明显异常。
3 讨论
脑出血继发性脑室出血，起病急骤，进展快，常因血块堵塞脑室系统或压迫中脑导水管，引起脑脊液循环障碍，导致急性梗阻性脑积水，颅内压急剧升高，使下丘脑或脑干受压损伤，而迅速昏迷危及生命，有的可引起脑血管痉挛，导致脑梗死。对照组应用脱水剂、止血剂、激素常不能有效地降低颅内压，因此，病死率很高，过去报道可达80%以上［3］。本治疗组采用尼莫通微创及必要时缓慢放脑脊液，明显地改善意识状态，提前清醒，显著地降低后遗症及死亡率，减少脑血管痉挛所致脑梗死，提高治愈率和生活质量。笔者开始做单纯的侧脑室引流，常因血凝块阻塞引流管导致引流失败，不能获得满意效果［4］。后来采用侧脑室引流加颅内血肿碎吸清除手术，用两根针同时引流或加间断缓慢放脑脊液，可迅速降低和稳定颅内压，及时减轻脑干压迫症状，减少血性脑脊液（CSF）病理性损害，同时脑室内注入尿激酶，可使凝血块迅速溶解，使引流管通畅，侧脑室引流管持续开放，改善脑脊液循环，减轻或清除梗阻性脑积水，能减少脑疝的发生，腰穿缓慢放脑脊液，每次10～20ml，可疏通脑脊液循环防止梗阻性脑积水，也可减轻继发性脑血管痉挛所导制的脑梗死。
结合本组病例，笔者体会到对已确诊的病例：(1)手术时机应在发病后6～7h为佳。(2)若脑室积血，脑室扩大有梗阻性脑积水时，应先做侧脑室引流（用北京万特福有限公司生产的YLⅠ型颅内血肿粉碎穿刺针）。可降低颅内压，减少脑疝的形成，减少下丘脑和脑干受压，减少死亡率。用另一根微创穿刺针对血肿中央穿刺，做颅内血肿穿刺碎吸清除术。(3)若重症脑室出血应尽早做双侧侧脑室引流，因为此时尚未形成凝血块，有利于引流成功，也有利于双侧侧脑室平衡减压［5］。(4)脑室注入尿激酶，每次0.5～1万u，不可过量以免引起再出血。(5)冲洗时每次注入生理盐水以5ml左右，也需抽出5ml左右，以免引起颅内压升高。(6)腰穿放脑脊液不可过快，以免颅内压与脊髓网膜下腔突然形成压力差而诱发脑疝，放脑脊液量不可过大，每次10～20ml左右［6］。(7)第一次只能抽出血肿的20%～30%，不可过多，以免形成负压，引起再出血。(8)同时可应用CMTD或奥美拉唑以防应激性溃疡，并需应用抗生素，以防感染等并发症。(9)需调控血糖。(10)注意按时检测肝肾功能及维持水电解质平衡。
【参考文献】
1 贾保祥,李士超,张清忠,等.颅内血肿微创清除术临床应用培训教材.2003，18-20.
2 陆士奇，张威，许丽珍，等.急性脑出血凝血和纤溶酶异常的临床研究.中国急救医学，2003，23(4)：269.
3 王维治、罗祖明.神经病学.北京：人民卫生出版社，2004，151-155.
4 刘亢丁，苏志强，绕明利. 实验性局灶脑缺血再灌注动物模型改进及评价.中风与神经疾病杂志，1997,14(2)：87-89.
5 方岩. 双侧侧脑室引流、注入尿激酶、间断放脑脊液治疗重症脑室出血的临床研究.中风与神经疾病杂志，2001，18(3)： 181.
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(编辑：石 岚)
作者单位： 236200 安徽颍上，颍上县人民医院普内科(Δ通讯作者)