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【摘要】 目的 评价合并快速型心律失常的危重患者静脉应用胺碘酮的疗效及安全性。方法 选择合并快速型心律失常的危重患者72例，其中61例伴有不同程度的心力衰竭。患者均静脉应用胺碘酮，并给予胺碘酮口服治疗。将心律失常转复为窦性心律或心率明显减慢评价为显效；心律失常未纠正但心率减慢评为有效；心律失常未纠正且心率未减慢评为无效。密切监测用药前后血压、心率、药物不良反应及心力衰竭情况。结果 72例患者中显效率63.89％，有效率30.56％，无效率5.55％。大部分患者心力衰竭有不同程度改善，无心力衰竭加重者，未发生严重药物不良反应。结论 合并快速型心律失常的危重患者，特别是合并心力衰竭的患者，静脉应用胺碘酮是安全的，疗效是确切的。
【关键词】 胺碘酮；快速型心律失常;静脉应用;危重病
Study on intravenous amiodarone in critically ill patients with tachycardiac arrhythmia
LIU Mei-miao，YU Xue-tao,LIN Qiu-ping.
Department of Emergency , The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of intravenous amiodarone for the critically ill patients with tachycardiac arrhythmia.Methods 72 critically illness with tachycardiac arrhythmia received intravenous amiodarone and oral amiodarone were included in this study. 61 patients were in different degree of heart failure. Blood pressure ,heart rate and degree of heart failure were compared before and after intravenous amiodarone. Effects and side effects of intravenous am1iodarone were analyzed.Results Clearly effect，effect and no avail rates were 63.89％，30.56％ and 5.55％ respectively after intravenous amiodarone. At the same time, the heart failure did not deteriorate after treatment. And no serious side effect was observed during intravenous amiodarone.Conclusion It is efficacy and safety of intravenous amiodarone of the therapy for critically illness with tachycardiac arrhythmia，especially for whom with heart failure.
【Key words】 amiodarone hydrochloride；tachycardiac arrhythmia；intravenous injection；critical Ill patients
自1976年起，胺碘酮作为抗心律失常药物至今已经在临床上使用了20余年。因为胺碘酮静脉注射起效快速、无明显的血流动力学影响，临床应用逐渐增多［1］。为研究合并快速型心律失常的急危重患者静脉应用胺碘酮的疗效及安全性问题，笔者对2002年1月～2005年12月间到急诊科就诊的急危重症合并快速型心律失常的72例患者静脉应用胺碘酮，就其疗效及安全性问题进行评价，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2005年12月间，本院急诊科就诊的合并快速型心律失常的急危重患者72例，其中男41例，女31例，年龄41～76岁，平均58.8岁。急性心肌梗死伴心律失常21例；Killip分级Ⅱ级以上11例；短阵性心房颤动8例，阵发性室上性心动过速5例，频发性多源性室性期前收缩8例。高血压性心脏病29例；NYHA心功能分级Ⅲ级19例，Ⅳ级9例；短阵性心房颤动18例，持续性心房颤动5例，频发性室性期前收缩6例。缺血性心脏病7例；NYHA心功能分级Ⅲ级4例，Ⅳ级3例；短阵性心房颤动2例，持续性心房颤动2例；阵发性室上性心动过速2例，阵发性室性心动过速1例。心肌炎伴短阵性心房颤动、Ⅱ级心功能不全2例。风湿性心脏病心功能Ⅲ级13例，持续性心房颤动3例，短阵性心房颤动5例，频发性多源性室性期前收缩5例。其中有61例患者存在不同程度心功能不全。
1.2 方法 诊断明确后，应用监护仪密切监测，记录体重、心律、心率、血压情况，给予可达龙静脉注射液（法国赛诺菲公司，杭州赛诺菲民生制药有限公司生产），首剂负荷量75mg，用生理盐水稀释至20ml，静脉注射10min，继之以1.0～1.5mg/min静脉滴注维持，以后依病情渐减量至0.5mg/min，初次负荷量后控制不满意或心律失常仍然反复发作者，可每隔15～30min再追加75mg的静脉负荷量，10～30min内注入，24h静脉总量不大于800mg，静脉使用时间最长为72h，最短4h。心率减慢后静脉应用同时给予口服胺碘酮400～600mg/d，以后依病情渐减量，过渡至仅用口服维持。
1.3 疗效判定 显效：心律失常转复为窦性心律或心率明显减慢；有效：心律失常未纠正但心率减慢；无效：心律失常未纠正、心率未减慢。
1.4 统计学方法 数据以x±s表示，用药前后心率、血压比较用自身配对ｔ检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
频发性室性期前收缩19例中显效11例，5例有效，3例无效。心房颤动45例中29例短阵性心房颤动显效，6例有效，10例持续性心房颤动均有效。阵发性室上性心动过速7例中6例显效，1例有效。阵发性室性心动过速1例无效（此患者是急性广泛性前壁心肌梗死，就诊时合并心源性休克、急性左心衰竭）。61例心功能不全者均无心功能恶化现象。治疗前后心率、血压变化见表1。
表1 72例患者静脉应用胺碘酮治疗前后心率、血压变化 (略)
注：与治疗前比，*P<0.05，**P>0.05
3 讨论
胺碘酮是碘化苯并呋喃（benzofuran）衍生物，起初作为血管扩张剂用于治疗心绞痛，后来发现它有很强的抗心律失常特性（1970年）［2］，不久开始用于抗心律失常治疗。我国于70年代末开始应用。胺碘酮抗心律失常范围很广，对室上性、室性快速心律失常都有效，对交界性心动过速、房室结折返、房室折返、心房颤动、心房扑动也有效，对成人、儿童疗效相似。
急危重疾病，如急性心肌梗死或缺血，常伴发心肌细胞电生理不稳定和心肌收缩力降低，临床表现为心功能不全和心律失常，需要尽快治疗心律失常而又不会产生明显的血流动力学影响，如心肌收缩力降低、缺血加重等。有报道［3，4］5mg/kg胺碘酮静脉注射5min以上，首先是持续很短的全身及冠状动脉扩张，冠状动脉血流增加，全身血管阻力和左室收缩力降低，左室舒张末压降低，虽然大剂量静脉应用胺碘酮后产生负性肌力和负性频率作用，但因为全身及冠状动脉扩张，冠状动脉血流增加，其净效应是心排血量增加。所以，缺血性心脏病合并快速性心律失常者静脉应用胺碘酮有良好的耐受性。而且，胺碘酮具有调节缺血心肌细胞内能量代谢；减少缺血心肌磷脂的破坏，保护细胞膜和细胞器结构和功能完整；清除自由基，对抗脂质过氧化，有很好的抗心肌缺血作用［5］。已有研究证实对急性心肌梗死或充血性心力衰竭患者胺碘酮不增加基础心脏病病死率［6，7］。对于低排重症心力衰竭者，静脉注射胺碘酮也表现负性肌力作用，要适当应用正性肌力药物纠正。本研究61例合并心功能不全患者均未发生心功能恶化，而大部分患者心功能得到一定程度改善。胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，能使心房和心室的肌纤维动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP）延长，旁道前向及逆向ERP延长。本研究表明，用药后心率与用药前比较，P<0.05，差异有显著性，而治疗前后血压变化差异无显著性。而且治疗期间未出现心功能恶化现象。因此，合并快速型心律失常的急危重患者静脉应用胺碘酮的疗效是确切的。
治疗过程要密切注意胺碘酮的药物不良反应，如肺毒性，其最早表现为咳嗽，病情发展可出现发热、呼吸困难。胸部X线显示局部或弥漫性浸润，一氧化碳弥漫功能较用药前下降支持诊断。如果出现肺毒性应予停药，并应用糖皮质激素治疗。胺碘酮不良反应还包括消化系统不良反应（恶心、食欲下降、便秘等）、甲状腺功能异常（甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下）、神经系统异常（共济失调）、视觉变化（角膜沉着、光晕、视神经炎）、心脏不良反应（心动过缓、QT间期延长）、局部静脉炎等。本研究仅有1例短阵性心房颤动患者静脉应用胺碘酮后出现心动过缓，停止静脉给药继续口服胺碘酮，1天后心动过缓消失。有3例患者出现注射部位较严重静脉炎，停止静脉给药，给予局部热敷后痊愈。本研究未出现其他不良反应。本研究表明，合并快速型心律失常的急危重患者静脉应用胺碘酮是安全的。
笔者认为对于合并快速型心律失常的急危重患者静脉应用胺碘酮是安全有效的，但用药要强调个体化。北美起搏电生理协会临床指南委员会推荐胺碘酮的静脉负荷量是150mg，而本研究静脉注射负荷量小于此推荐剂量，笔者认为危重患者大部分存在电解质紊乱、心功能不全、缺氧，而且年龄较大，大剂量静脉注射胺碘酮可能会出现较严重副作用，所以用量偏小，但同样取得满意的疗效，而且增加了用药安全性。用药过程要注意监测心率、节律及血压变化以及药物不良反应，特别要定期检查肺及甲状腺功能，以便早期发现及处理相关的毒副作用。
【参考文献】
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4 Kosinski EJ. Hemodynamic effects of intravenous amiodarone.Circulation， 1984，4（3）：565－643.
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6 Doval HC, Nul DR, Grancelli HD, et al. For GESICA. Randomised trial of low－dose amiodarone in severe congestive hear failure . Lancet， 1994，344：493.
7 Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in patients with congestive hear failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. N Engl J Med， 1995，333：77.
(编辑：汪 洋)
作者单位： 515041 广东汕头，汕头大学医学院第一附属医院急诊科