快速心房纤颤伴室内差异传导-蝉联现象

    心房纤颤(简称房颤)是一种常见的慢性心律失常。因其心房激动快而紊乱颤动失去了协调一致的收缩，心房即丧失了正常排血功能［１］。快速型房颤可诱发急性肺水肿及低血压，是心源性死亡的重要原因之一。房颤伴室内差异传导蝉联现象往往提示未经洋地黄控制需积极应用洋地黄药物进行个体化治疗。

　　1  临床资料

　　患者，男，67岁。头晕、乏力、心悸不安，伴阵发性心慌10余年。患者从事喷漆工作20余年，接触苯、甲苯、二甲苯。于2004年10月30日入院。诊断为心房纤颤。查体：BP 94/60mmHg。口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率90次/min，第S1心音强弱不等，脉搏亦不规则，强弱不等，心率＞脉率，无杂音。

　　2  心电图资料

　　患者，男，67岁。阵发性心慌10余年。临床诊断：职业性慢性苯中毒、心房纤颤。描记3×４导联心电图示：异位心律，P波消失，代之以大小不等，形态不一的小“f”波。在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联显著。心率375次/min，心室率106次/min，室波间隔很不规则，QRS波群0.08s。心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V1～３导联可见部分QRS波群呈右束支图形。为室内差异传导所致。在aVR、aVL、aVF、V4、V5、V6出现连续的差异传导。心电图诊断：异位心律，快速心房纤颤伴室内差传呈蝉联现象。(见图1)。

　　图1  患者心电图（略）

　　3  讨论

　　蝉联现象是指室内差异性传导，连续出现，图V4～V6、R3、R4、R5、R6出现室内差异性传导。蝉联现象原来是指左右心室之间的一种特殊传导现象，即某一侧束支先激动，再通过室间隔逆行隐匿性传导到对侧束支产生连续性传导阻滞，即形成蝉联现象。蝉联现象往往发生于以下基础心律心电图上：(1)室率快速型心房纤颤；(2)快速型心房调整；(3)各种机制形成的阵发性室上性心动过速；(4)心房扑动伴房室比例突发改变等；(5)由束支到束支折返引起的阵发性心动过速等［２］。

　　心房纤颤伴室内差异传导可见长的周期后出现提早的畸形QRS常为差异传导，由f波下传的QRS波不会有固定的联律间歇或有规则出现。70%的差异传导在V1中呈3相波致右束支阻滞。起始向量与正常心动相同。心室率快时，室内差异传导可能性大。需要与下列各种不同的室内差异传导鉴别：(1)室性搏动伴室内差异传导：心电图表现：①联律间歇相等的室性早搏，多数系3相性束支和心室肌传导阻滞引起。②室性并行心律伴相性形态变异。③多形性室性早搏，起源于同一部位形态多变4频率整齐的双机性室性心动过速。(2)房性早搏或心室肌或伴室内差异传导寻找有无相关的P波，把疑有P波的QRS波与不会含P波的QRS波进行比较帮助找出有关P波。(3)非时机性室内差异传导：逸搏QRS波时限在正常范围，而形态与下传者不同，被认为是房室交界反逸搏［３］。

　　【参考文献】

　　1  卢喜烈.心电图诊断与鉴别诊断.北京：科学技术文献出版社，2005，32.

　　2  龚仁泰.心电图专题解读.合肥：安徽科学技术出版社，2005，16.

　　3  黄宛.临床心电图学，第5版.北京：人民卫生出版社，2005，84.

　　(编辑：齐  永)

　　作者单位： 250002 山东济南， 山东省职业卫生与职业病防治研究院