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【摘要】 目的 探讨应用输尿管镜直视下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的效果。方法 应用输尿管镜直视下气压弹道碎石对586例输尿管结石患者进行治疗。结果 586例患者共623侧输尿管结石一次性碎石成功581例，成功率93.1%，其中输尿管上段成功率为77.3%（75/97）、输尿管中段成功率为90.9%（131/144）、输尿管下段成功率98.1%（375/382）。结论 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石安全有效、创伤小、并发症少，是治疗输尿管中下段结石的首选方法。
【关键词】 输尿管镜；气压弹道碎石术；输尿管结石
1999年10月～2005年12月，笔者应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石586例，取得满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共586例患者，共623侧输尿管结石，男295例，女291例，年龄18～76岁，平均35.6岁。病程1周～10年不等，输尿管上段结石97例、中段结石144例、下段结石382例，有37位患者为双侧输尿管结石。ESWL治疗失败28例，52例曾有过同侧输尿管开放取石手术。112例为阴性结石，经CT扫描或输尿管镜检时发现。综合肾功能正常者451例，综合肾功能不全者135例。结石直径为0.5～1.6cm不等。结石部黏膜息肉者495例。
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉下取膀胱截石位，wolfF8～9.8输尿管镜经尿道进入膀胱，找到结石侧输尿管开口，插入F2-3输尿管导管，开动MCC液压灌注泵，轻压输尿管导管并让液体冲开输尿管开口，将镜体直接或旋转进入输尿管管腔。根据视野清晰程度、关闭或调低灌注液的压力和流量，在输尿管导管的引导下，将输尿管镜缓慢向上推进，抵达结石部位后，拔出输尿管导管，通过工作腔道插入直径1.2mm或1.6mm的气压弹道碎石机的探针，将结石轻压在输尿管管壁，打开气压开关进行碎石，较大的碎石块可用鳄鱼钳夹出，1～2mm以下的小碎石块可自行排出。输尿管内放置双J管，保留导尿2～3天，术后1～4周拔除双J管。
2 结果
本组586例患者623侧输尿管结石均首先选用输尿管镜下气压弹道碎石术，一次碎石成功581例，成功率93.1%，其中输尿管上段成功率77.3%（75/97）、输尿管中段成功率为90.9%（131/144）、输尿管下段成功率98.1%（375/382）。19例输尿管上段结石上移至肾内，放置双J管改行ESWL治疗，8例输尿管结石因结石下部狭窄，改开放手术。13例输尿管结石因结石部位炎性息肉增生包裹结石，出血，视野不清，其中5例导致输尿管穿孔，改开放手术，2例老年男性因前列腺肥大，不能入镜，改开放手术。本组碎石成功共581侧输尿管结石，术后放置气囊导尿管1～2天，内置双J管在1～4周内拔除。其中552侧结石一次取净，29例残留碎石在1～2月内排净。住院时间2～10天，平均5.6天。本组586例无输尿管黏膜撕脱。术后1～7天有不同程度的肉眼血尿。在135例术前肾功能不全的患者中，86例恢复正常，49例综合肾功能有不同程度的改善。
3 讨论
输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石，是近年来开展的腔内泌尿外科新技术。其原理是利用压缩气体的能量驱动碎石机手柄子弹体、子弹体撞击冲击探针、探针冲击结石将其击碎［1］，使用本方法治疗结石有很多的优点：（1）在能量的传递过程中，不会产生热能，不会造成输尿管黏膜组织热损伤；（2）探针的前后振幅小于2mm，对黏膜组织只产生轻微而短暂的损伤，如轻度的水肿、出血，但不会造成长期的损伤［2］；（3）患者痛苦小，恢复快，术后无体表疤痕；（4）无电磁波产生，因而可用于严重的心律失常及安装起搏器者；（5）设备简单，技术容易掌握，价格相对较低，适于各级医院推广。
顺利将输尿管镜插入输尿管是碎石成功的前提。笔者的体会是在输尿管导管的引导下，开放灌注泵。麻醉后的输尿管开口大多是松弛的，只要轻压输尿管导管，灌注泵的水流冲击会使输尿管开口得以扩开，对准输尿管开口，直接进镜。如果输尿管开口没有松弛，将镜体旋转180°，向上挑起输尿管导管，在灌注泵水流冲击的同时，旋转镜体插入输尿管镜。当输尿管镜进入输尿管管腔后，以视野清晰为度，应及时减少或关闭灌注泵的水压及流量。将输尿管导管插入镜前2～3cm做引导，将镜体向前推进，然后再插入2～3cm，再进镜，这样可以避免因插导管将结石推入肾内。对于结石停留时间长，息肉增生严重，将结石粘连包裹，往往难以达到结石部位。这种情况下，结石不会移动，应该加大灌注泵水流的压力及流量，利用水流的冲力，寻找息肉间的间隙，到达结石部位。进镜时如看不到管腔全貌，有时为输尿管收缩所致，应待输尿管扩张后再进镜，但较多的是输尿管迂曲所致，可旋转和适当移动镜体调整镜体与输尿管走行方向一致，也可将腰部抬高或头低位进镜，患侧肋下加压使患肾向上移位，可使80%迂曲的输尿管伸直［3］。如盲目进镜，易导致输尿管穿孔。碎石时应将碎石探针轻轻抵在输尿管壁，使碎石探针与输尿管纵轴成一定的角度，可使结石易于被击碎并减少结石上移。如果发生碎石上移，应尽量用取石钳将其拉下，尽可能将结石击成粉碎，大块而尖锐碎石及反复入镜容易造成输尿管及尿道黏膜的损伤，因而应尽可能将结石击成粉碎，尽可能减少使用取石钳的次数。对于表面光滑、体积小、停留时间短、容易活动的结石，宜采用单个脉冲式反复多次击碎结石，而对于停留时间长，体积较大，特别是被息肉粘连包裹的结石，应采用连续脉冲式击碎结石，对被包裹、粘连的结石碎片应用取石钳松动粘连钳夹取出。
术后留置双J管，有利于确保上尿路通畅，有利于碎石排净，减少输尿管开口的粘连。保留导尿2～3天拔除，双J管在1～4周拔除。
输尿管镜气压弹道碎石术的主要并发症是输尿管损伤，包括术中急性输尿管穿孔、撕脱、黏膜的损伤。术后血尿、肾绞痛、发热也是常见的并发症，但多数程度较轻，不需特别处理。术中发现输尿管穿孔或撕脱，应立即停止手术，如穿孔在发生在碎石前，可改开放手术，取石及修补穿孔，如碎石后发生穿孔，则应视穿孔大小，位置及尿液（灌注液）外渗的多少来决定是留置双J管治疗还是开放修补手术。对于输尿管撕脱，损伤节段较短，可进行修复，如损伤节段较长，应采取自体肾移植或肠系膜替代输尿管等修复方法［4］。
笔者认为输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石是目前的一种较理想的方法，碎石效率高，安全，并发症少，操作简单，费用低，皮肤无手术疤痕。是治疗输尿管中、下段结石首选方法，在治疗输尿管上段结石也是一种很好的方法。
【参考文献】
1 Aghamir SK，Mchseni MG ，Ardestunani A.Treatment calcufl with ballistic fithatripsy J.Eadoural,2003,17:887.
2 宋飞，李红梅，曹栋戚，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石96例.现代泌尿外科杂志，2002，4：236.
3 韩见知，庄乾元.实用腔内泌尿外科学.广州：广东科学技术出版社，2001，174.
4 Johnson DB,Pearls MS.Complication of ureteroscopy.Drol Clin North Am,2004,31:157.
作者单位： 422000 湖南邵阳，邵阳市第一人民医院
（编辑：石 岚）