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【摘要】 目的 探讨鼻内镜下鼻窦手术治疗鼻窦炎鼻息肉的疗效和影响疗效的相关因素。方法 回顾性分析本科2002年12月～2005年6月经鼻内镜手术治疗374例（679侧）鼻窦炎鼻息肉患者的临床资料。结果 随访6个月～2年，374例（679侧）中治愈322例（588侧）（86.6%），好转37例（63侧）（9.3%），无效15例（28侧）（4.1%），总有效率为95.9% 。术中1例眶纸样板损伤，出现眶内血肿，眼周淤斑，术后并发症主要是术腔粘连。结论 鼻内镜下鼻窦手术是治疗鼻窦炎鼻息肉较为理想的手术方式，术中同期处理相关病变至关重要，术后定期随访复查是提高鼻内镜手术疗效的重要过程。
【关键词】 内窥镜; 鼻窦; 外科手术
鼻内镜下鼻窦手术的目的是在鼻内窥镜直视下彻底清除不可逆病变的基础上，改善和重建鼻腔，鼻窦通气引流功能，并尽可能保留鼻腔，鼻窦正常解剖结构和功能，改善和恢复鼻腔鼻窦黏膜形态及生理功能。现就本科374例（679侧）慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜手术，分析如下。
1 临床资料
2002年12月～2005年6月，确诊374例（679侧）慢性鼻窦炎鼻息肉患者，男196例（356侧），女178例（323侧）；年龄8～86岁，平均43岁； 根据1997年海口标准［1］：Ⅰ型1期35例（40侧），Ⅰ型2期50例（89侧），Ⅰ型3期18例（33侧），Ⅱ型1期23例（39侧），Ⅱ型2期114例（219侧），Ⅱ型3期39例（75侧），Ⅲ型95例（184侧）。其中行鼻中隔黏膜下切除术89例，中鼻甲病变104例（197侧）。
2 手术方法
全部患者术前常规行鼻窦冠状位和（或）轴位CT扫描及鼻内镜检查以明确病变的性质和程度，鼻息肉患者自就诊后即口服强的松30mg，每日1次2周后减量停药，同时予口服或补液抗生素。术时根据患者病变程度和范围，以及患者接受麻醉和手术的耐受力，采用表面麻醉加局部麻醉或全身麻醉，术中用1%丁卡因加1‰肾上腺素制成丁卡因副肾素棉片（浓度为10：1）麻醉收敛鼻腔。使用鼻内镜手术器械及电动切割吸引器。采用Messerklinger术式切除钩突开放筛窦，扩大上颌窦自然口视病变范围开放蝶窦及额窦，同期行鼻中隔黏膜下切除术89例，根据中鼻甲病变类型参照有关方法［2］行中鼻甲手术104例（197侧）。术后中鼻道鼻腔填藻酸钙止血敷料和（或）凡士林纱条。术后第2天抽出填塞物，第3天开始鼻腔冲洗，每日2次，持续1个月并应用布地奈德气雾剂喷鼻至术后3～5个月，术后7天开始术腔清理。第1个月内每周清理1次，第2～3月内每2周清理1次，以后每月至半年复查1次。对于曾经历多次手术、病变严重有明显变态反应因素的患者往往术后病程迁延，随访时间相应延长。
3 结果
按1997海口会议鼻内镜手术疗效评定标准［1］，术后随访6～24个月，374例（679侧）中治愈322例（588侧）（86.6%），好转37例（63侧）（9.3%），无效15例（28侧）（4.1%），总有效率为95.9% 。手术中并发症主要为眶纸板损伤（1例），出现眶内血肿，眼周淤斑，术后经保守治疗后恢复。术后主要并发症为鼻腔粘连（25例），主要发生在中鼻甲与鼻腔外侧壁或鼻中隔，还有上颌窦造口狭窄，均及时处理而避免了再次手术。
4 讨论
鼻内镜下鼻窦手术的目的是去除病变，并通过相应的治疗促进术腔上皮化以防疾病复发。
4.1 手术适应证的选择 由于慢性鼻窦炎病因的多样性和病理生理学转归的复杂性，本病的治疗也需针对不同情况，采用相应的合理方法。鼻内镜手术应选择相应的适应证，经适当药物治疗无效的慢性鼻窦炎或存在窦口鼻道复合体异常的复发急性鼻窦炎患者适宜接受内窥镜鼻窦手术，合并免疫缺陷的慢性鼻窦炎患者同样适合［3］。需要指出的是，手术的成功，不仅需要熟练的手术技巧，还有正确的术前和术后药物治疗相配合。
4.2 中鼻甲的处理 中鼻甲具有重要生理功能，保留中鼻甲是ESS的主要内容［4］。本组104例鼻窦炎与中鼻甲病变并存，予中鼻甲部分切除。中鼻甲部分切除的指征应围绕手术目的防止粘连发生，增大术腔气流量与接触气流量的术腔表面积的比值，以保障术腔良好的通气引流，达到尽快上皮化的情况而定。中鼻甲的部分保留作为一个解剖标志有助于避免术中可能出现的并发症，尤其是为少数因鼻窦炎复发而需再次手术的患者提供手术标志，它与传统的中鼻甲切除相比，中鼻甲部分保留并不影响鼻内病灶，相反可以减少术后干痂形成及肉芽生长［5］。中鼻甲部分切除能够降低鼻腔粘连及鼻窦炎的复发率提高手术疗效。
4.3 鼻中隔偏曲的处理 鼻中隔偏曲是造成鼻窦炎诱因之一，是鼻内镜手术中经常遇到的问题。鼻中隔高位偏曲不但防碍手术操作而且也是术后鼻腔发生粘连和术腔引流不畅的重要原因［6］。回顾本组病例发现术中对鼻中隔高位偏曲不做处理。术后均不同程度地出现粘连，如中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连导致窦口鼻道复合体闭锁和鼻中隔与鼻外侧壁粘连。因此对鼻中隔高位偏曲者均应予矫正。
4.4 不同填塞材料对疗效的影响 本组病例术后填塞止血材料除凡士林纱条外，还有Merocel高分子止血材料（以下简称高分子材料），Sorbalgon藻酸钙敷料（以下简称藻酸钙敷料）等，现作如下对比：（1）凡士林纱条：填塞方式灵活，能对不同渗/出血情况实施适度或重点填塞，满足不同大小形态术腔的填塞要求。但凡士林纱条不能有效控制渗血和长期填塞，且填塞后刺激，疼痛相对明显；（2）高分子材料：膨胀性好，局部刺激和疼痛相对较小，保留时间长，清理方便，不易残留。但对于明显的微小动脉出血，其弹力和压力不足，尤其是对于中隔内明显出血者，容易并发中隔血肿，且不能兼顾鼻腔、鼻窦两个部位的填塞；（3）藻酸钙敷料：是由柔软的海藻与酸钙纤维制成，顺应性好，能很好地适应和帖服于伤口表面，可有效控制渗血，而且其不易与创面粘连，不会损伤鼻腔黏膜［7］。但藻酸钙敷料过于柔软，液化迅速，缺乏韧性和弹性。不仅对微小动脉出血压迫力度不够。而且填塞较深留置期较长者，填塞物清理困难。如将藻酸钙敷料拧成条索状［7］，可便于24～48h内的清理。目前，本科针对各类鼻内镜术式、范围、大小、出血性质的不同。选择恰当的止血材料实施混合填塞，重点填塞和适度填塞，以防止术后出血，术腔粘连等并发症。
4.5 术后鼻腔粘连的分析及处理 术后鼻腔粘连是内镜鼻窦手术后最常见的并发症之一，也是导致手术失败的重要原因之一。本组鼻腔粘连25例，其中中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连16例（28侧），鼻中隔与中鼻甲发生粘连6例（10侧），鼻中隔与下鼻甲发生粘连3例（5侧）主要原因有：（1）早期手术时，由于术者经验不足，术中中鼻甲及鼻中隔处理不当，术中操作过于粗糙造成不必要损伤，或对需保留的可逆性黏膜损伤过多，或因术中出血较多病变清除不够彻底等。（2）术后患者没有按医嘱定期来医院检查。粘连的部位主要见于中鼻甲与鼻腔外侧壁［8］。本组中25例不同程度的粘连有16例（28侧）在此部位。粘连的后果因程度不同而异，轻者鼻腔、鼻窦引流不畅，持续性分泌物，此种情况尚可通过鼻腔的反复定期清理给予解决；重者可造成术腔的完全闭塞， 致手术失败，需再次手术。术中保留中鼻甲基板后部骨质和少部分后筛下部骨质，作为中鼻甲支撑体，避免中鼻甲处于“漂泊”状态，向外侧移位。术后可将中鼻甲向中隔侧剥离，并在中鼻甲根部放置止血栓或油纱条等支撑物，待中鼻甲形态固定后取出。若经上述处理后仍不能固定中鼻甲，则应适当剪除。术中同期处理鼻中隔偏曲可有效地防止术后狭窄侧鼻腔粘连，也可有利于祛除病因及开放窦口的引流。
4.6 术后随访 鼻内镜鼻窦手术后的转归时间需3～6个月。故术后随访至少需6个月。 视病变不同可能更长或长期随访。及时清除术后窦腔内分泌物，增生的肉芽或囊泡，控制感染解除鼻腔粘连 ，对于提高临床治愈率同手术本身比较有同等重要的作用［3］ ，术后清除鼻内血痂，鼻腔伪膜，在鼻腔外侧壁与中鼻甲之间放置明胶海绵可预防粘连的发生。出院后定期进行复诊 ，用吸引头吸尽窦内残留的分泌物，清除窦口附近肉芽组织与息肉样变组织及囊泡，保持鼻窦良好的开放引流，促进并缩短术腔的上皮化过程，有效提高治愈率。
【参考文献】
1 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口）.中华耳鼻咽喉科杂志， 1998，33：134.
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3 韩德明. 鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001，89.
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6 马有祥，于德林，邢志敏.内窥镜鼻窦手术1268例临床分析.中华耳鼻咽喉科杂志， 2000，35:30.
7 刘颖，郑春泉. 藻酸钙敷料在鼻内镜术后填塞效果的观察. 耳鼻咽喉-头颈外科，2003，10：211-215.
8 李源，许庚. 鼻内窥镜手术并发症探讨. 中华耳鼻咽喉科杂志， 1998，33：142-144.
作者单位： 226010 江苏南通，南通瑞慈医院耳鼻咽喉科
（编辑：石 岚）