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【摘要】 目的 探讨影像学检查和手术方法对腰椎间盘突出症和椎管狭窄症手术方式和适应证的影响。方法 自1999年1月～2004年12月，为300例腰椎间盘突出症和椎管狭窄症患者实施微创开放式手术，做3.5～4.5cm长的皮肤切口，剥离椎间的部分骶棘肌，咬除部分椎板上缘及小关节内侧缘后，摘除髓核，并根据需要做半椎板或全椎板手术或扩大神经根管和切除肥厚的黄韧带及神经管内的骨性增生。结果 术后随访5～77个月，平均32个月，按Nakai标准评定疗效：优254例，良41例，可5例（其中在外地做过椎间盘镜术3例，木瓜酶溶核术后1例，而后到本院行此手术），差0例。结论 影像学检查为腰椎管狭窄症，黄韧带肥厚的患者，体征与狭窄的定位，在腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症手术方式和适应证的选择上起重要作用。根据临床症状、体征是确定狭窄区域及黄韧带肥厚挤压为重要指征，决定开窗、半椎板或全椎板手术入路最为适宜。手术方法的改进，手术适应证相对放宽，疗效也更好。
【关键词】 腰椎间盘突出症；椎管狭窄症；微创开放式手术
【Abstract】 Objective To investigate the effect of radiography and method of operation on the surgical indication as well as the operation treatment of lumbar disc herniation and lumbar canal stenosis.Methods The data of 300 cases with lumbar disc herniation and lumbar canal stenosis were reviewed from Jan 1999 to Dec 2004.All cases were treated by the method of minimal invasive open operation.The nucleus was resected through an 3.5～4.5cm in length.The sacrospinalis muscle between laminae was stripped partly and the part of upper lamina and the part of medial facet was resected. Total laminectomy or half laminectomy would be selected or the nerve root canal was decompressed and hypertrophied ligmentum flavum was removed along with the herriated disc was extirpated if necessary.Results All cases were followed from 5 months to 77 months,with an average of 32 months.According to the Nakai scale,the results were excellent in 254 cases,good in 41,fair in 5 and poor in none.Including 3 cases who had been operated by microendoscopic tubular retractor,and another one had a history of chemonucleolysis.Conclusion Radiography is very important for suitable selection of surgical indication as well as the operation treatmeat of lumbar disc herniation and lumbar canal stenosis. The operation treatment should be selected to comfirm accurate dignosis and the operation approach should be based on localization and the sign of hypertrophied ligamentum flavum. Wider indication and more satisfactory outcome could be attained with the improved operation method.
【Key words】 lumbar disc herniation; lumbar canal stenosis; minimal invasive open operation
腰椎间盘突出症和椎管狭窄症是下腰痛的主要原因。因患病率高，手术开展较为普及，关于其手术后并发症的报道较多，国内外报道的发生率为4%～6%［1］。准确、合理地掌握其手术适应证对治疗的效果至关重要。近年来随着影像学技术和手术方法的不断改进与发展，手术适应证也有了相应的变化。本院1999～2004年12月，采用微创开放式手术治疗腰椎间盘突出症和椎管狭窄症300例，手术所见，在85%的椎间盘突出症中，伴有椎管侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，特别是老年人较多见。神经管道内既有骨性增生所致的压迫，而又有肥厚的黄韧带突入在神经管道的挤压等因素，因此，在摘除椎间盘突出的同时，将上述压迫一并切除，取得良好效果，现就其手术适应证的选择进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组300例，男164例，女136例，年龄15～73岁。椎间盘突出：L4～5144例，L5S1 106例，L4～5L5S1 50例；单侧230例，双侧70例。中央性突出伴有椎间盘钙化20例，合并侧隐窝狭窄62例，黄韧带肥厚153例，伴有小关节增生和神经根管外口骨性狭窄者40例。
1.2 诊断标准 （1）腰痛或腿痛，或腰腿痛，常常腿痛重于腰痛。（2）单侧或双侧下肢麻木，放射痛及间歇性下肢放射痛，临床症状逐年加重，行走时则出现单侧肢体麻木且痛感，休息片刻时自觉疼痛减轻。（3）按压神经分布区的皮肤感觉麻木。（4）患侧或兼有健侧的直腿抬高试验阳性。（5）出现4种神经体征（肌肉萎缩、感觉减退、运动无力和反射减弱）中的2种。（6）与临床检查结果一致的影像学检查（如CT或MRI、椎管造影、X线片等检查）发现，如神经感觉、运动、反射等区域异常。
1.3 手术适应证 （1）保守治疗1～3个月无效，症状与体征均较严重者。（２）首次剧烈发作的腰椎间盘突出，尤以下肢症状明显，合并有椎管狭窄者更甚，患者往往采取被动体位。（3）出现肢体瘫痪或大小便障碍，中年以上患者，病史较长，影响工作、生活。（4）CT、MRI提示髓核有较大脱出或椎管狭窄（包括骨性和软组织性），估计保守治疗无效，常常可以直接手术。（5）保守治疗虽有效，但症状反复发作且疼痛较重。（6）合并腰椎管狭窄、腰椎滑脱、小关节突增生等骨结构改变。
1.4 手术方法 对腰椎间盘突出症和椎管狭窄症均采用硬膜外麻醉，俯卧于脊柱手术架上，腹部有效悬空。根据棘突定位X线片行皮肤切口，做长3.5～4.5cm皮肤切口。剥离骶棘肌至小关节外侧，显露椎间上下椎板及椎间隙，切除部分棘间韧带、黄韧带、小部分椎板上缘和小关节内侧缘，单侧侧方性椎间盘突出行单侧椎板开窗，开窗范围约1cm×1cm，牵开脊髓，神经根、暴露椎间盘，用常规方法摘除突出的髓核。中央型突出行单侧或双侧椎板开窗，多节段突出行多节段开窗，单纯或伴有侧隐狭窄者同法处理并行侧隐窝减压，伴有中央椎管狭窄或单纯中央椎管狭窄用骨刀截骨和咬骨钳行椎板的节段减压（即切除上位椎板的下1/2和下位椎板的上1/3）或全椎板减压，手术的关键是侧隐窝骨性切除扩大和黄韧带肥厚的切除术，使脊髓、神经根松解无压，尤其是增生内聚的上关节突及椎弓根内侧增生部分的潜行减压，术后常规放置负压引流管，保证引流通畅。
2 结果
本组300例，术后随访5～77个月，平均32个月。根据Nakai标准评定疗效：优254例，占84.7%，症状和体征完全消失，恢复原工作；良41例，占13.7%，症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可5例，占1.6%，症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，需减轻工作及活动；其中在外地做过椎间盘镜术3例，木瓜酶溶核术后1例，而后到本院行此手术；差0例。
3 讨论
3.1 影像学检查与手术适应证的选择 疾病的类型是并发症发生的潜在危险因素。腰椎间盘突出症和椎管狭窄症是下腰腿痛的主要原因之一。影像学检查不仅有着重要的诊断价值，而且为腰椎间盘突出的病变位置和程度提供了形态学的认识，X线片可以显示椎间隙的改变、滑脱和小关节的增生等，动力位拍片可以了解腰椎是否稳定。如椎间隙狭窄严重，提示椎间盘和椎管退变严重，神经根管受压，则需后路的植骨融合术。撑开椎间隙，扩大神经根管。如动力位摄片提示腰椎不稳定，在植骨融合的同时，需行后路的经椎弓根钉内固定术。造影可以了解椎管内的情况，对椎管狭窄的诊断及判断椎管内的狭窄程度有重要价值。CT对腰椎间盘突出的位置、类型、黄韧带的增厚、侧隐窝的狭窄、椎管狭窄等都有比较清楚的显示。MRI可以更清楚地显示椎间盘的纤维环、髓核、髓核裂、椎间盘退变和突出程度等，并可据此将腰椎间盘突出分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型［2］。根据此分型，决定Ⅰ、Ⅱ型保守治疗，Ⅲ、Ⅳ型手术治疗。但需要强调的是，并不是仅凭影像学检查结果来决定手术适应证，必须根据患者的症状、体征和影像学检查结果综合判断。
3.2 手术方法与手术适应证的选择 术中和术后并发症的发生大多数与手术操作不当有关。这取决于术者对器械的选择，使用的熟练程度和操作的规范性等。术中遇到复杂情况，处理的经验固然重要，更重要的是术者的了解和重视程度，只有思想上重视才能正确指导器械操作的每个环节和步骤。
自从Mixer和Barr首次用手术治愈腰椎间盘突出症以来，手术技术逐渐成熟，形成传统的开窗式、半椎板式和全椎板式髓核摘除术。根据这些手术方式，人们普遍认为的手术适应证是：（1）有明显神经受压症状，产生神经根功能损害者；（2）症状严重而经长期严格保守治疗无效，症状持续6个月以上者；（3）多次反复发作者；（4）中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾压迫症状者；（5）同时伴有侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚和中央椎管狭窄者。
脊柱生物力学研究表明，下腰段是躯体负重与活动剪应力最大的部分，而脊柱的中、后柱结构的稳定，对维持脊柱的稳定具有重要意义［3］。传统手术的椎板切除术破坏了后柱甚至中柱的结构，术后易发生腰椎不稳甚至滑脱，已越来越引起大家的重视［4］。本组采用的手术是用微创的方法行髓核摘除术，有腰椎管狭窄、侧隐窝狭窄、中央椎管狭窄、黄韧带肥厚等情况时，根据各自具体的情况，给予分别处理，其手术方法的手术适应证与以往有所不同。根据笔者的经验，腰椎间盘突出症和椎管狭窄的手术适应证的选择应根据具体的情况而定。如症状体征严重未经长期严格保守治疗，CT、MRI检查已明确类型，估计保守治疗无效，应直接考虑手术治疗。又如中年以上患者，病史较长，影响工作或生活，但由于微创开放式手术创伤小，对患者影响小，也可考虑手术治疗。再如保守治疗虽有效，但症状反复发作且疼痛较重，也可考虑手术治疗。故此，应该强调的是手术适应证的选择主要依据是临床症状与体征，只有症状与体征均较严重，又与影像学表现一致时，手术才是最佳选择。临床医师要注意侧隐窝内骨性增生部位的切除及肥厚的黄韧带等病因，单纯行椎板减压，椎间盘摘除，其术后远期效果欠佳。总之，由于影像学的发展和手术方法的不断完善，腰椎间盘突出症和椎管狭窄症手术适应证的选择也有了相应的变化。手术适应证有所放宽，但诊断水平与手术操作都要更精确，疗效才会更好。
【参考文献】
1 侯树勋，韦兴，吴闻文，等.下腰痛患者后路手术并发症的防治.中国脊柱脊髓杂志，1998，8：315-318.
2 John Am Alternative forms of disc excision.In:Harry NH,Steven RG，Richard AB,et al.Rothman-Simeone the spine,4nd ed.Harcourt Asia:Seience Press,1999，619-747.
3 阮狄克，吕维加，费正奇,等.节段开窗髓核摘除对腰椎稳定性的影响.中华骨科杂志，1999，19（5）：269-271.
4 陆少磊，黄公怡.硬膜外瘢痕与腰椎手术失败综合征.中华骨科杂志，2000，20（14）：630-633.
作者单位： 516000 广东惠州，惠州市人民医院骨科
（编辑：罗 彬）