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1 临床资料
患者，男，68岁，丧偶。因“咳嗽，发热3天”入住我科。入院时查：T 39.3℃，P 105次/min，R 22次/min，BP 95/62mmHg，舌尖部及右侧舌下缘各见大小约2mm×2mm、3mm×2mm溃疡面，触疼明显。全身皮肤未找到焦痂。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性罗音。肝脾肋下未扪及。入院时即查血常规：WBC 4.5×109/L，RBC 2.44×1012/L，Hb 78g/L。胸片：双下肺炎。入院后予积极抗感染对症支持治疗。患者一直高热不退，最高达40℃，并于入院第二天出现意识模糊，呼吸喘促，大汗淋漓，当时测BP 80/50mmHg，考虑“感染性休克，急性呼吸衰竭”，予高流面罩吸氧，抗休克，静推地塞米松10mg等处理后，体温逐渐降至正常，但呼吸急促一直未得到改善，呼吸34～40次/min左右，并日渐加重，一直予中流量至高流量面罩吸氧，血氧60%～72％左右。入院第三天复查胸片提示“左中上肺野病灶明显增多呈毛玻璃样改变”。患者有高热，呼吸困难进行性加重，并出现急性呼吸衰竭，血常规白细胞正常，胸片有毛玻璃改变，抗生素治疗无效，符合非典型肺炎疑似病例诊断标准。遂请本市“非典型肺炎”专家小组会诊。会诊期间，追问到患者近20余天来口腔溃疡一直未愈，并消瘦近10余斤；近3年来与一外省女子同居，该女子有皮肤瘙痒病史，曾于今年初到本市人民医院门诊就诊，经市疾控中心初步筛查HIV抗体阳性。即予送患者血标本到本市疾控中心，初步筛查HIV抗体亦呈阳性。经专家组讨论诊断：重症肺炎并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），艾滋病（AIDS）并卡氏肺孢子虫肺炎？予继续隔离患者，改变治疗方案，加用中效磺胺药复方新诺明口服抗卡氏肺孢子虫，氟康唑抗真菌。由于家属拒绝上呼吸机并要求出院放弃治疗，请示上级部门后，予签字出院。出院后追踪，患者于回家后第2天死亡。患者血标本送省级HIV确认中心检查，1个月后回报HIV抗体阳性。诊断艾滋病明确。
2 讨论
卡氏肺孢子虫肺炎为条件致病菌感染，其特点：(1)肺部为弥漫间质改变；(2)一般抗生素治疗无效；(3)病原菌难找；(4)磺胺类药物治疗有效；(5)低氧血症。与传染性非典型肺炎临床诊断标准极为相近，两者区别主要在于流行病学资料及实验室检查。综合此病人特点：咳嗽，高热，出现急性呼吸衰竭，血常规白细胞正常，胸片变化快并有毛玻璃改变，抗生素治疗无效。极易误诊为 “传染性非典型肺炎”。本例误诊主要原因：(1)接诊医生询问病史不够详细；(2)对患者口腔溃疡20天不愈未进行分析；(3)对滋病了解仍不够深透，敏锐性不高，未能及时检查HIV抗体。所以，为避免误诊，我们在临床工作中要做到：(1)要详细采集病史，认真体格检查，具体分析病情变化，不放过任何一个症状、体征；(2)对老年寡居男性患者，要详细询问不洁冶游史。只有这样，才能及时诊断治疗，减少误诊误治，提高诊疗效果，同时避免不必要的恐慌。
作者单位：526040 广东肇庆，肇庆市端州区华佗医院
(编辑：齐 永)