点击显示 收起
头位性难产是由于产道、胎儿、产力异常相互作用所导致发生于头位分娩中的难产。由于发病率高，顺产与难产界限不清，有时不易做出早期诊断和及时正确的处理，以致危害母婴。目前计划生育提倡一对夫妇只生一个孩子，应该保证是个最优质的孩子；为了避免一个健全的胎儿在分娩过程中受到损害，头位难产应在产科领域中引起特别的重视。笔者就以下两个有关头位难产的问题提出讨论。
1 为什么要提出头位性难产
在近代领域里，由于计划生育及妇幼保健工作不断健全和发展，横位难产极少，头位难产成为当前难产的一个突出的问题。笔者认为难产应以胎儿的先露部划分为头位难产、臀位及横位；这样的分类有利于难产的诊断和处理，是符合临床工作的事迹。臀位及横位体征明显临床上不难诊断，处理原则也易于掌握，尤其目前为了保护母子的健康，国内外学者都赞成适当放宽对臀位与横位的剖宫产指征后，有些处理有困难的病例都做了剖宫产术；而对头位难产来说不论诊断与处理都存在着一定的困难。正常分娩是以头为先露，怎样早期发现分娩异常趋向，及时处理，使其尽量向顺产方向发展；当分娩困难无法克服头位难产已形成时又需及早做出结束分娩的决定以免母儿受到危害。甚至采用何种方法结束分娩，阴道助产还是剖宫产也需要医务工作者慎重考虑全面分析才能做出比较适当的决定。因此怎样能把头位难产从头位分娩中鉴别出来是我们产科工作者每天要遇到的问题。在难产中产道、胎儿、产力有着错综复杂的关系：它们互相联系，互相影响，在临床上很难把它们划分为产道异常、胎儿异常及产力异常。这三种异常都可以导致难产。但难产往往不是由一个单纯的因素所造成的；特别是头位难产中，主要由哪个因素负责，其次又受哪些因素的影响，最后结果如何，是要在不断综合分析观察处理中才能下结论。因此由临床工作实际出发有必要提出头位难产。
由头位难产形成的过程来看它是不可分割的。往往因骨盆较小、胎儿略大或骨盆和胎头形态异常及畸形，即形成头盆大小不称。头盆大小不称往往导致胎头位置异常如持续性枕横位及枕后位、面位、额位，这些胎位可使胎头俯曲不良和不同程度的仰伸，因而使胎头通过骨盆的径线增长，胎头更难以通过骨盆，产程延长后引起继发性子宫收缩乏力，宫缩减弱更难克服所遇的阻力，即形成头位性难产。
头位难产发病率高：我院自2004～2005年两年1726例分娩中，头位1596例，其中头位难产461例（阴道助产术261例，剖宫产术200例），占分娩总数的26.7%，而臀位28例占1.6%，横位5例全部经产前矫治为头位助产。我院两年258例剖宫产中以难产为指征的225例（87.2%），而头位难产为200例（77%），臀位为25例（9%）。
2 对头位性难产的认识
“头位性难产”是因产力、胎头定位、胎儿巨大及产道异常所致困难分娩。在临床工作中经常遇见有的产妇经仔细检查，也未发现有难产的可能或很难确定有难产的可能，而往往临产工作中遇到困难后方被发觉。我们知道，决定分娩的三大因素（产力、产道、胎儿）有着错综复杂的关系，它们互相联系、互相影响。头位难产的主要原因是阻力增加，宫缩无力则往往是继发于阻力增加。而胎头定位异常又可继发于宫缩无力。一般临产后，胎体的易屈方向正常是取弯曲的“C”形入盆衔接与下降，当骨盆狭窄或胎头过大时胎头俯曲不正常，以不同程度的仰伸姿势入盆，使胎体变为“S”形。如颏后位，由于颈的前部已极度伸展，无法适应产道后面的弯曲，因此被阻塞的胎头将无法自然娩出，而致难产。如胎头高直位，是以枕额径通过骨盆真结合径，由于枕额径长，而骨盆真结合径短加上胎头的前伸与后仰受到限制，因此分娩时下降与回转困难，产程必须延长，对母婴危害极大。
实践证明，头位是否将会构成难产，除产妇和胎儿的条件外，与我们的主观努力有很大的关系。在产程进入活跃期，宫口开大到4cm以上，就应确定胎头位置是否正常，当分析有难产可能时，及时采取措施，大多可使难产转为顺产。
3 头定位异常的处理意见及预防措施
3.1 注意产程观察，及早发现胎头定位异常
对胎头的位置要有一定的认识，往往胎头的位置要在临产一段时间内，经内诊检查才能确定。当产程延长或停滞，我们应该首先考虑有无胎头定位异常，应经阴道检查确定胎位，在排除头盆不称及其他异常情况后，当宫口开大4cm以上，行人工破水。如宫缩不良，加用催产素静脉点滴，在观察2～3h，如产程进展不明显，应行剖宫产结束分娩。同时，在观察产程中应特别注意胎头是否顺利下降，若双顶径仍位于棘平或棘上产瘤大者，即使宫口已开全亦不可轻易决定阴道手术助产，尽量选择剖宫产术结束分娩为好，避免婴儿遭受更大的损伤。实践证明，先露的下降不能单纯从阴道检查，而应在耻联上观察颈沟的下降，因胎头在下降过程中，贴近开大的子宫颈外口的胎头部分，因为对抗压力小，常常易发生水肿而形成所谓“产瘤”，胎头在克服产道方面的阻力，常需要极度变形，颅骨重叠，使头围变小。此时，助产者往往易误认为先露较低，但胎头双顶径有时仍处于较高位置。在此情况下，若错误地采用阴道手术助产，则易造成颅内出血，损伤胎儿，对胎儿近期及远期后果较为不利。
总产程以不超过24h为好，尽量做到避免使婴儿造成损伤的情况发生。在产程观察中采用产程曲线图，可较早地发现产程异常及时给予处理，从而降低滞产，减少产科并发症，使婴儿围产期发病率和死亡率得到下降。第二产程的时间一般是以2h为限，但需注意母儿状态外，还要密切联系第一产程的长短，特别是在第一产程中胎头下降迟缓的更不能机械等待2h，而应及早采取妥善措施结束分娩，最大限度的减少新生儿苍白窒息的发生。
3.2 估计胎儿大小
笔者在临床上对临产的产妇，均做胎儿大小预测，即通过超声波测定胎头双顶径、胸围及测量宫底及腹围来估计胎儿的大小。当遇见巨大儿的产妇可考虑剖宫产结束分娩。笔者认为，为了减少新生儿围产期死亡率，在诊断为巨大胎儿的产妇，应严密观察产程进展，适当放宽剖宫产指征。
在临床工作中只要把胎位、产力、产道、胎儿大小、宫口开大情况等综合起来，尽早发现难产以减少滞产，及时采取措施，使产科工作者对每一位待产者产程进展情况都能了解得很清楚，才能做出及时正确判断和处理。
4 产程曲线是诊断和处理头位难产的重要依据
诊断头位难产必须对构成头位难产的分娩三大因素有所了解，但目前对产道、产力都缺乏可观的正确的测定方法与标准。如对骨盆的了解，国外已废除了外测量认为它无临床价值，国内虽未完全废除，但也觉得必须考虑骨质及软组织厚薄对测量的影响。现虽然采用超声波诊断也只能了解骨盆入口面的前后径，胎儿的大小虽能以超声波测定胎头双顶径、胸围，但远远不能满足临床的需要。由此头位难产在产前诊断是很困难的，除非有很明显的头盆不称，如骨盆明显狭窄或畸形，胎儿非常巨大或畸形，不然须临产后在产程过程中，分娩三个因素互相作用后才能表现出彼此之间是否能适应，能适应为顺产，不能适应位难产。因此，严密观察产程是诊断头位难产的重要方法。国内外学者都认为产程曲线是观察产程进展，及时发现异常情况的一种重要措施。近几年来我院采用产程曲线观察产程后深深感到它在头位分娩试产中更有指导临床实践的意义。臀位应放宽剖宫产指征，即使试产也是短期的。只有头位难产出了极明显的头盆不称外每例均需试产，何况目前产科工作者所面临的几乎都是初产妇，是没有分娩史可参考的，分娩对他们来说都是初次考验，因此就更需要一个很可靠的方法指导临床实践，产程曲线就是诊断和处理头位难产可靠依据。在头位难产中诊断和处理是密切相关的，有异常倾向就必须及时处理，处理后果也可更好地确定诊断。以下讲述如何应用产程曲线诊断和处理头位难产。
为了及时诊断和处理头位难产，产科工作者必须熟悉产程曲线的正常与异常情况，出现异常倾向时即应提高警惕及时处理。
4.1 潜伏期
是指临产开始至宫颈扩张至3cm这一阶段，平均为6.4h，超过20h即诊断为潜伏期延长。若产妇出现原发性子宫收缩乏力，潜伏期有延长趋势即应处理。一般首先使用强镇静剂，常用的杜冷丁100mg肌注，药物注射后宫缩完全停止为假临产，宫缩加强进入活跃期为正常；宫缩不停止也不加强，潜伏期继续延长，可考虑催产素静滴，若仍无进展者可考虑破膜。为避免假临产，最好等宫颈完全容受或扩张至2cm后进行人工破膜。
4.2 宫颈扩张活跃期
是指宫颈扩张3cm至开全。在这个时期中，宫颈扩张每小时不应小于1cm，若小于1cm即称宫颈扩张迟缓；若宫颈扩张停止2h称为宫颈扩张阻滞，两者均为头位难产在产程中比较早期的表现，表明胎头在骨盆入口平面附近遇到困难。活跃期平均4.6h，若超过8h称为宫颈扩张活跃期延长，若宫颈已扩张至3～4cm后出现宫颈扩张迟缓或阻滞即可人工破膜术并做阴道检查了解有无明显头盆大小不称和严重的胎头位置不正如胎头高直后位，枕横位中之前不均倾位、颏后位及额位。出现以上情况均不考虑继续试产而即时进行剖宫产术。若系其他位置如枕横位或枕后位可继续试产，破膜1～2h后无进展可考虑，滴注催产素，若用药2～3h毫无进展，宫颈静脉扩张停滞4h以上应考虑以剖宫产结束分娩。
4.3 胎头下降
胎头下落后于宫颈扩张，当宫颈扩张进入最速期胎头才开始下降，进入减速期（宫颈扩张8cm以后）胎头下降加速，至第二产程胎头下降最速，此阶段胎头应以每小时≥1cm的速度下降，若下降速度不及1cm时，称为胎头下降延缓、若胎头下降停止1h即称为胎头下降阻滞，两者均为头位难产在产程较晚期（第一产程末及第二产程）的表现，表明胎头在中骨盆及中骨盆以下遇到困难。胎头下降异常较宫颈扩张异常更为重要。胎头下降异常的诊断也比较困难。胎头的高位最好由一个人检查，前后对比，所得的结果比较有价值：还有千万不要把胎头水肿增大和颅骨重叠加重误认为胎头下降，不可为这种假象所蒙蔽，故不能仅以肛查确定胎头的高位，必须结合阴道检查及腹部耻联上所剩余的胎头部分对胎头的高位做出正确的判断，不然冒险进行比较高位的阴道助产术，将给母婴带来严重的损害。胎头下降延缓或阻滞，需静脉滴注催产素，若胎头停滞2h以上即应结束分娩。宫颈已开全胎头停滞+3低于+3的可由阴道助产：若胎头下降停滞于+2或高于+2时，不论宫颈是否开全均需做剖宫产术。除非遇持续性枕横位及枕后位能徒手旋转至枕前位，胎头继续下降至+3或低于+3可由阴道助产。
我院自从应用产程曲线指导头位难产的诊断和处理后，滞产的发生率明显下降，除潜伏期长者产程可允许略长外，其余头位难产均控制在临产后20h内，多数在15～16h结束分娩。由产程延长引起的母婴的并发症也在所下降。因此推荐在头位分娩试产过程中使用产程曲线观察产程，可以减少对母婴的危害，尤其在待产人数较多的妇产科医院更应该使用产程曲线观察产程，使产科工作者对每一位待产者产程进展情况都能了解得很清楚，才能做出及时正确判断和处理。
作者单位：255025 山东淄博，淄博市张店区人民医院
(编辑：齐 永)
【中图分类号】 R714.42
头位性难产是由于产道、胎儿、产力异常相互作用所导致发生于头位分娩中的难产。由于发病率高，顺产与难产界限不清，有时不易做出早期诊断和及时正确的处理，以致危害母婴。目前计划生育提倡一对夫妇只生一个孩子，应该保证是个最优质的孩子；为了避免一个健全的胎儿在分娩过程中受到损害，头位难产应在产科领域中引起特别的重视。笔者就以下两个有关头位难产的问题提出讨论。
1 为什么要提出头位性难产
在近代领域里，由于计划生育及妇幼保健工作不断健全和发展，横位难产极少，头位难产成为当前难产的一个突出的问题。笔者认为难产应以胎儿的先露部划分为头位难产、臀位及横位；这样的分类有利于难产的诊断和处理，是符合临床工作的事迹。臀位及横位体征明显临床上不难诊断，处理原则也易于掌握，尤其目前为了保护母子的健康，国内外学者都赞成适当放宽对臀位与横位的剖宫产指征后，有些处理有困难的病例都做了剖宫产术；而对头位难产来说不论诊断与处理都存在着一定的困难。正常分娩是以头为先露，怎样早期发现分娩异常趋向，及时处理，使其尽量向顺产方向发展；当分娩困难无法克服头位难产已形成时又需及早做出结束分娩的决定以免母儿受到危害。甚至采用何种方法结束分娩，阴道助产还是剖宫产也需要医务工作者慎重考虑全面分析才能做出比较适当的决定。因此怎样能把头位难产从头位分娩中鉴别出来是我们产科工作者每天要遇到的问题。在难产中产道、胎儿、产力有着错综复杂的关系：它们互相联系，互相影响，在临床上很难把它们划分为产道异常、胎儿异常及产力异常。这三种异常都可以导致难产。但难产往往不是由一个单纯的因素所造成的；特别是头位难产中，主要由哪个因素负责，其次又受哪些因素的影响，最后结果如何，是要在不断综合分析观察处理中才能下结论。因此由临床工作实际出发有必要提出头位难产。
由头位难产形成的过程来看它是不可分割的。往往因骨盆较小、胎儿略大或骨盆和胎头形态异常及畸形，即形成头盆大小不称。头盆大小不称往往导致胎头位置异常如持续性枕横位及枕后位、面位、额位，这些胎位可使胎头俯曲不良和不同程度的仰伸，因而使胎头通过骨盆的径线增长，胎头更难以通过骨盆，产程延长后引起继发性子宫收缩乏力，宫缩减弱更难克服所遇的阻力，即形成头位性难产。
头位难产发病率高：我院自2004～2005年两年1726例分娩中，头位1596例，其中头位难产461例（阴道助产术261例，剖宫产术200例），占分娩总数的26.7%，而臀位28例占1.6%，横位5例全部经产前矫治为头位助产。我院两年258例剖宫产中以难产为指征的225例（87.2%），而头位难产为200例（77%），臀位为25例（9%）。
2 对头位性难产的认识
“头位性难产”是因产力、胎头定位、胎儿巨大及产道异常所致困难分娩。在临床工作中经常遇见有的产妇经仔细检查，也未发现有难产的可能或很难确定有难产的可能，而往往临产工作中遇到困难后方被发觉。我们知道，决定分娩的三大因素（产力、产道、胎儿）有着错综复杂的关系，它们互相联系、互相影响。头位难产的主要原因是阻力增加，宫缩无力则往往是继发于阻力增加。而胎头定位异常又可继发于宫缩无力。一般临产后，胎体的易屈方向正常是取弯曲的“C”形入盆衔接与下降，当骨盆狭窄或胎头过大时胎头俯曲不正常，以不同程度的仰伸姿势入盆，使胎体变为“S”形。如颏后位，由于颈的前部已极度伸展，无法适应产道后面的弯曲，因此被阻塞的胎头将无法自然娩出，而致难产。如胎头高直位，是以枕额径通过骨盆真结合径，由于枕额径长，而骨盆真结合径短加上胎头的前伸与后仰受到限制，因此分娩时下降与回转困难，产程必须延长，对母婴危害极大。
实践证明，头位是否将会构成难产，除产妇和胎儿的条件外，与我们的主观努力有很大的关系。在产程进入活跃期，宫口开大到4cm以上，就应确定胎头位置是否正常，当分析有难产可能时，及时采取措施，大多可使难产转为顺产。
3 头定位异常的处理意见及预防措施
3.1 注意产程观察，及早发现胎头定位异常
对胎头的位置要有一定的认识，往往胎头的位置要在临产一段时间内，经内诊检查才能确定。当产程延长或停滞，我们应该首先考虑有无胎头定位异常，应经阴道检查确定胎位，在排除头盆不称及其他异常情况后，当宫口开大4cm以上，行人工破水。如宫缩不良，加用催产素静脉点滴，在观察2～3h，如产程进展不明显，应行剖宫产结束分娩。同时，在观察产程中应特别注意胎头是否顺利下降，若双顶径仍位于棘平或棘上产瘤大者，即使宫口已开全亦不可轻易决定阴道手术助产，尽量选择剖宫产术结束分娩为好，避免婴儿遭受更大的损伤。实践证明，先露的下降不能单纯从阴道检查，而应在耻联上观察颈沟的下降，因胎头在下降过程中，贴近开大的子宫颈外口的胎头部分，因为对抗压力小，常常易发生水肿而形成所谓“产瘤”，胎头在克服产道方面的阻力，常需要极度变形，颅骨重叠，使头围变小。此时，助产者往往易误认为先露较低，但胎头双顶径有时仍处于较高位置。在此情况下，若错误地采用阴道手术助产，则易造成颅内出血，损伤胎儿，对胎儿近期及远期后果较为不利。
总产程以不超过24h为好，尽量做到避免使婴儿造成损伤的情况发生。在产程观察中采用产程曲线图，可较早地发现产程异常及时给予处理，从而降低滞产，减少产科并发症，使婴儿围产期发病率和死亡率得到下降。第二产程的时间一般是以2h为限，但需注意母儿状态外，还要密切联系第一产程的长短，特别是在第一产程中胎头下降迟缓的更不能机械等待2h，而应及早采取妥善措施结束分娩，最大限度的减少新生儿苍白窒息的发生。
3.2 估计胎儿大小
笔者在临床上对临产的产妇，均做胎儿大小预测，即通过超声波测定胎头双顶径、胸围及测量宫底及腹围来估计胎儿的大小。当遇见巨大儿的产妇可考虑剖宫产结束分娩。笔者认为，为了减少新生儿围产期死亡率，在诊断为巨大胎儿的产妇，应严密观察产程进展，适当放宽剖宫产指征。
在临床工作中只要把胎位、产力、产道、胎儿大小、宫口开大情况等综合起来，尽早发现难产以减少滞产，及时采取措施，使产科工作者对每一位待产者产程进展情况都能了解得很清楚，才能做出及时正确判断和处理。
4 产程曲线是诊断和处理头位难产的重要依据
诊断头位难产必须对构成头位难产的分娩三大因素有所了解，但目前对产道、产力都缺乏可观的正确的测定方法与标准。如对骨盆的了解，国外已废除了外测量认为它无临床价值，国内虽未完全废除，但也觉得必须考虑骨质及软组织厚薄对测量的影响。现虽然采用超声波诊断也只能了解骨盆入口面的前后径，胎儿的大小虽能以超声波测定胎头双顶径、胸围，但远远不能满足临床的需要。由此头位难产在产前诊断是很困难的，除非有很明显的头盆不称，如骨盆明显狭窄或畸形，胎儿非常巨大或畸形，不然须临产后在产程过程中，分娩三个因素互相作用后才能表现出彼此之间是否能适应，能适应为顺产，不能适应位难产。因此，严密观察产程是诊断头位难产的重要方法。国内外学者都认为产程曲线是观察产程进展，及时发现异常情况的一种重要措施。近几年来我院采用产程曲线观察产程后深深感到它在头位分娩试产中更有指导临床实践的意义。臀位应放宽剖宫产指征，即使试产也是短期的。只有头位难产出了极明显的头盆不称外每例均需试产，何况目前产科工作者所面临的几乎都是初产妇，是没有分娩史可参考的，分娩对他们来说都是初次考验，因此就更需要一个很可靠的方法指导临床实践，产程曲线就是诊断和处理头位难产可靠依据。在头位难产中诊断和处理是密切相关的，有异常倾向就必须及时处理，处理后果也可更好地确定诊断。以下讲述如何应用产程曲线诊断和处理头位难产。
为了及时诊断和处理头位难产，产科工作者必须熟悉产程曲线的正常与异常情况，出现异常倾向时即应提高警惕及时处理。
4.1 潜伏期
是指临产开始至宫颈扩张至3cm这一阶段，平均为6.4h，超过20h即诊断为潜伏期延长。若产妇出现原发性子宫收缩乏力，潜伏期有延长趋势即应处理。一般首先使用强镇静剂，常用的杜冷丁100mg肌注，药物注射后宫缩完全停止为假临产，宫缩加强进入活跃期为正常；宫缩不停止也不加强，潜伏期继续延长，可考虑催产素静滴，若仍无进展者可考虑破膜。为避免假临产，最好等宫颈完全容受或扩张至2cm后进行人工破膜。
4.2 宫颈扩张活跃期
是指宫颈扩张3cm至开全。在这个时期中，宫颈扩张每小时不应小于1cm，若小于1cm即称宫颈扩张迟缓；若宫颈扩张停止2h称为宫颈扩张阻滞，两者均为头位难产在产程中比较早期的表现，表明胎头在骨盆入口平面附近遇到困难。活跃期平均4.6h，若超过8h称为宫颈扩张活跃期延长，若宫颈已扩张至3～4cm后出现宫颈扩张迟缓或阻滞即可人工破膜术并做阴道检查了解有无明显头盆大小不称和严重的胎头位置不正如胎头高直后位，枕横位中之前不均倾位、颏后位及额位。出现以上情况均不考虑继续试产而即时进行剖宫产术。若系其他位置如枕横位或枕后位可继续试产，破膜1～2h后无进展可考虑，滴注催产素，若用药2～3h毫无进展，宫颈静脉扩张停滞4h以上应考虑以剖宫产结束分娩。
4.3 胎头下降
胎头下落后于宫颈扩张，当宫颈扩张进入最速期胎头才开始下降，进入减速期（宫颈扩张8cm以后）胎头下降加速，至第二产程胎头下降最速，此阶段胎头应以每小时≥1cm的速度下降，若下降速度不及1cm时，称为胎头下降延缓、若胎头下降停止1h即称为胎头下降阻滞，两者均为头位难产在产程较晚期（第一产程末及第二产程）的表现，表明胎头在中骨盆及中骨盆以下遇到困难。胎头下降异常较宫颈扩张异常更为重要。胎头下降异常的诊断也比较困难。胎头的高位最好由一个人检查，前后对比，所得的结果比较有价值：还有千万不要把胎头水肿增大和颅骨重叠加重误认为胎头下降，不可为这种假象所蒙蔽，故不能仅以肛查确定胎头的高位，必须结合阴道检查及腹部耻联上所剩余的胎头部分对胎头的高位做出正确的判断，不然冒险进行比较高位的阴道助产术，将给母婴带来严重的损害。胎头下降延缓或阻滞，需静脉滴注催产素，若胎头停滞2h以上即应结束分娩。宫颈已开全胎头停滞+3低于+3的可由阴道助产：若胎头下降停滞于+2或高于+2时，不论宫颈是否开全均需做剖宫产术。除非遇持续性枕横位及枕后位能徒手旋转至枕前位，胎头继续下降至+3或低于+3可由阴道助产。
我院自从应用产程曲线指导头位难产的诊断和处理后，滞产的发生率明显下降，除潜伏期长者产程可允许略长外，其余头位难产均控制在临产后20h内，多数在15～16h结束分娩。由产程延长引起的母婴的并发症也在所下降。因此推荐在头位分娩试产过程中使用产程曲线观察产程，可以减少对母婴的危害，尤其在待产人数较多的妇产科医院更应该使用产程曲线观察产程，使产科工作者对每一位待产者产程进展情况都能了解得很清楚，才能做出及时正确判断和处理。
作者单位：255025 山东淄博，淄博市张店区人民医院
(编辑：齐 永)