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【摘要】 目的 总结困难病例的腹腔镜胆囊切除术的处理经验。方法 对156例困难腹腔镜胆囊切除患者进行回顾性分析。结果 156例病例中成功实施了LC149例，中转开腹手术7例，中转率4.48，术后胆漏1例（0.6%），全组病例无死亡。结论 LC对困难的腹腔镜胆囊切除，只要保证良好的心态，合理选择病例，认真细致操作和灵活掌握中转开腹指征，是有效、可行的。
【关键词】 腹腔镜；胆囊；切除
随着腹腔镜手术适应证逐渐拓宽，临床经常遇到各种困难情况下的腹腔镜胆囊切除术（LC）。本院自1996年10月～2005年10月，共收治156例此类患者，均采用LC治疗，现结合本组资料，将困难腹腔镜切除术中有关问题分析探讨。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组156例均为胆囊结石患者，其中男52例，女104例。急性胆囊结石、颈部结石嵌顿和胆囊积液、坏疽、积脓76例，患者多有典型胆绞痛病史，莫非氏征阳性，白细胞增高，部分伴有发热，B超提示：胆囊积液，壁厚0.6～1.2cm，呈双边影，其中合并急性胰腺炎4例，胆囊周围及(或)腹腔广泛粘连34例，上腹部手术病史6例，萎缩性胆囊炎12例，慢性嵌顿胆囊结石32例。
1．2 结果
本组156例中成功完成LC149例，中转7例（4.48％），患者平均住院3～5天，手术时间45～230min，术后发生胆漏1例（0.6%），经再次腹腔镜置管引流加鼻胆管内引流治愈，本组无手术死亡及其他严重并发症，效果满意。
2 讨论
2.1 急性胆囊炎、颈部结石嵌顿
此类患者胆囊积液积脓、胆囊壁充血水肿、胆囊张力高与周围和腹腔存在不同程度的粘连，给手术带来极大的不便和困难，笔者认为在牵拉暴露困难时，应先行胆囊底部穿刺减压，有利胆囊抓起，使其暴露相对容易，便于胆囊三角的解剖。当结石嵌顿胆囊管时术中可见胆囊管近段异常增粗、隆起，触压有实质感，此时若结石距胆囊管开口≥5mm，可直接夹闭，或用弯血管钳自胆囊管方向交替推挤，借助胆总管内胆汁压力逐渐排出结石。若≤5mm或遇到较大结石嵌顿胆囊管及结石嵌于胆囊管于胆总管汇合处，不易推出，则由远端纵行切开胆囊管前壁少许，即可取出，见有胆汁溢出，检查确认无遗留结石，可夹闭胆囊管，切开胆囊管前壁时，应“留有余地”，避免造成医源性胆管损伤。
2．2 胆囊周围及Calot三角粘连的处理
Calot三角的解剖是整个LC手术的关键步骤，也是预防严重并发症的关键部位,故对萎缩性胆囊炎、胆囊结石嵌顿，三角区广泛粘连成“冰冻”改变，三角关系解剖不清，术中解剖极为困难时，首先可找到胆囊壶腹，辩明胆囊颈与胆囊管的交界处，沿胆囊颈部解剖胆囊管，但不必刻意追求“三管-壶腹”的关系。笔者的体会是首先解剖分离后三角区，将胆囊三角区开窗并能看清胆囊壶腹部内侧壁，此时如能确认颈管接合部位，又能排除三角区内肝总管的存在，则可放心离断胆囊管，如其组织结构致密而分离困难，难以分辨其关系，可采取胆囊逆行切除，否则以中转开腹手术为妥。
2．3 腹腔镜胆囊切除术不能代替传统开腹手术
腹腔镜胆囊切除术具有一定的中转开腹率，中转开腹率文献报告不一（本组中转率4.48%），其与术者的经验、技术水平及指征的选择有较大的关系。中转常见的原因为Calot三角粘连致密、解剖关系不清、结石嵌顿胆囊管与胆总管汇合处、术中出血及损伤等。Daradjceh认为，胆囊壁厚度、粘连程度、肝脏及胆囊形状是影响LC难度的主要因素，而术者的经验在降低手术难度及减少并发症方面起着重要作用［1］。所谓手术的困难，并无统一的标准，只要自己觉得有困难，不必勉强，应及时中转，切不可错误认为中转开腹是腹腔镜手术的失败，适时中转有利于减少和避免并发症发生［2］。否则将导致严重的后果。
2．4 困难腹腔镜胆囊切除术后尽可能采取放置腹腔引流管
放置腹腔引流管的目的是使术野区的渗出、积液、积血及坏死组织及时排出体外，避免术后胆囊床积液或感染扩散，同时主要通过观察引流液的性质和量，判断是否存在出血和胆漏，便于及时相应处理。因此，困难腹腔镜胆囊切除术后腹腔引流不失为LC后一项重要的安全措施。
总之，所谓困难腹腔镜胆囊切除术,只要在积累了一定经验的基础上,确保良好的心态和决断能力,术中认真细致,掌握好中转指征,仍是安全可行的 。
【参考文献】
1 Daradkehs.Caparoscopie cholecystecetomy:what are the factors determining difficul.Hepatogastrce-nterology, 2001，48(37):76-78.
2 保红平，方登华，高瑞岗，等.腹腔镜胆囊切除术,即刻中转开腹诊断.腹腔镜外科杂志，2003，8(1)：4-6.
作者单位： 330001 江西南昌，武警江西总队医院
编辑：石 岚)
【摘要】 目的 总结困难病例的腹腔镜胆囊切除术的处理经验。方法 对156例困难腹腔镜胆囊切除患者进行回顾性分析。结果 156例病例中成功实施了LC149例，中转开腹手术7例，中转率4.48，术后胆漏1例（0.6%），全组病例无死亡。结论 LC对困难的腹腔镜胆囊切除，只要保证良好的心态，合理选择病例，认真细致操作和灵活掌握中转开腹指征，是有效、可行的。
【关键词】 腹腔镜；胆囊；切除
【中图分类号】 R575.6
随着腹腔镜手术适应证逐渐拓宽，临床经常遇到各种困难情况下的腹腔镜胆囊切除术（LC）。本院自1996年10月～2005年10月，共收治156例此类患者，均采用LC治疗，现结合本组资料，将困难腹腔镜切除术中有关问题分析探讨。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组156例均为胆囊结石患者，其中男52例，女104例。急性胆囊结石、颈部结石嵌顿和胆囊积液、坏疽、积脓76例，患者多有典型胆绞痛病史，莫非氏征阳性，白细胞增高，部分伴有发热，B超提示：胆囊积液，壁厚0.6～1.2cm，呈双边影，其中合并急性胰腺炎4例，胆囊周围及(或)腹腔广泛粘连34例，上腹部手术病史6例，萎缩性胆囊炎12例，慢性嵌顿胆囊结石32例。
1．2 结果
本组156例中成功完成LC149例，中转7例（4.48％），患者平均住院3～5天，手术时间45～230min，术后发生胆漏1例（0.6%），经再次腹腔镜置管引流加鼻胆管内引流治愈，本组无手术死亡及其他严重并发症，效果满意。
2 讨论
2.1 急性胆囊炎、颈部结石嵌顿
此类患者胆囊积液积脓、胆囊壁充血水肿、胆囊张力高与周围和腹腔存在不同程度的粘连，给手术带来极大的不便和困难，笔者认为在牵拉暴露困难时，应先行胆囊底部穿刺减压，有利胆囊抓起，使其暴露相对容易，便于胆囊三角的解剖。当结石嵌顿胆囊管时术中可见胆囊管近段异常增粗、隆起，触压有实质感，此时若结石距胆囊管开口≥5mm，可直接夹闭，或用弯血管钳自胆囊管方向交替推挤，借助胆总管内胆汁压力逐渐排出结石。若≤5mm或遇到较大结石嵌顿胆囊管及结石嵌于胆囊管于胆总管汇合处，不易推出，则由远端纵行切开胆囊管前壁少许，即可取出，见有胆汁溢出，检查确认无遗留结石，可夹闭胆囊管，切开胆囊管前壁时，应“留有余地”，避免造成医源性胆管损伤。
2．2 胆囊周围及Calot三角粘连的处理
Calot三角的解剖是整个LC手术的关键步骤，也是预防严重并发症的关键部位,故对萎缩性胆囊炎、胆囊结石嵌顿，三角区广泛粘连成“冰冻”改变，三角关系解剖不清，术中解剖极为困难时，首先可找到胆囊壶腹，辩明胆囊颈与胆囊管的交界处，沿胆囊颈部解剖胆囊管，但不必刻意追求“三管-壶腹”的关系。笔者的体会是首先解剖分离后三角区，将胆囊三角区开窗并能看清胆囊壶腹部内侧壁，此时如能确认颈管接合部位，又能排除三角区内肝总管的存在，则可放心离断胆囊管，如其组织结构致密而分离困难，难以分辨其关系，可采取胆囊逆行切除，否则以中转开腹手术为妥。
2．3 腹腔镜胆囊切除术不能代替传统开腹手术
腹腔镜胆囊切除术具有一定的中转开腹率，中转开腹率文献报告不一（本组中转率4.48%），其与术者的经验、技术水平及指征的选择有较大的关系。中转常见的原因为Calot三角粘连致密、解剖关系不清、结石嵌顿胆囊管与胆总管汇合处、术中出血及损伤等。Daradjceh认为，胆囊壁厚度、粘连程度、肝脏及胆囊形状是影响LC难度的主要因素，而术者的经验在降低手术难度及减少并发症方面起着重要作用［1］。所谓手术的困难，并无统一的标准，只要自己觉得有困难，不必勉强，应及时中转，切不可错误认为中转开腹是腹腔镜手术的失败，适时中转有利于减少和避免并发症发生［2］。否则将导致严重的后果。
2．4 困难腹腔镜胆囊切除术后尽可能采取放置腹腔引流管
放置腹腔引流管的目的是使术野区的渗出、积液、积血及坏死组织及时排出体外，避免术后胆囊床积液或感染扩散，同时主要通过观察引流液的性质和量，判断是否存在出血和胆漏，便于及时相应处理。因此，困难腹腔镜胆囊切除术后腹腔引流不失为LC后一项重要的安全措施。
总之，所谓困难腹腔镜胆囊切除术,只要在积累了一定经验的基础上,确保良好的心态和决断能力,术中认真细致,掌握好中转指征,仍是安全可行的 。
【参考文献】
1 Daradkehs.Caparoscopie cholecystecetomy:what are the factors determining difficul.Hepatogastrce-nterology, 2001，48(37):76-78.
2 保红平，方登华，高瑞岗，等.腹腔镜胆囊切除术,即刻中转开腹诊断.腹腔镜外科杂志，2003，8(1)：4-6.
作者单位： 330001 江西南昌，武警江西总队医院
编辑：石 岚)