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髓内钉治疗长骨骨折有悠久的历史，并由此派生出许多种类的髓内钉，由于无法控制骨干的短缩及骨端的旋转，使其适应证受到了严格限制。随着交锁技术的出现，髓内钉固定得到了长足发展，目前已成为治疗股骨、胫骨干骨折的标准术式。但由于技术及设备的要求，又制约了这一技术的普及。如何在有限条件下完成这一手术呢？我科于2002年起对46例股骨、胫骨干骨折行有限切开复位、交锁髓内钉固定术，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例，男35例，女11例；年龄22～58岁。股骨26例，胫骨20例。闭合性骨折19例，开放性骨折26例，Gustilo分类Ⅰ级11例、Ⅱ级13例、ⅢA级2例。其中1例为股骨骨折钢板内固定术后钢板断裂再手术。
1.2 手术方式
1.2.1 术前计划
对患者仔细检查，判断是否合并其他损伤，优先处置危急生命的损伤。拍摄股骨或胫骨全长的前后位及侧位X线片，利用X线片确定骨折的部位及粉碎程度 。结合软组织损伤情况，对开放性骨折进行Gustilo分级，以便确定手术方式及手术时机，本组病例中闭合性骨折急诊或次日手术，Ⅰ、Ⅱ级骨折急诊手术， ⅢA级2例均为胫骨，急诊清创外固定架固定，2周左右改髓内钉固定。对高能量伤所致骨折，常规拍摄骨折部位上下关节X线片，以发现及除外多发骨折，对严重粉碎骨折患者，拍摄对侧股骨或胫骨全长片，利用X线片初步确定髓内钉直径、长度及锁钉长度。
1.2.2 手术
本组病例均仰卧位下完成手术，对开放性骨折彻底清创后重新消毒，铺巾并更换手术器械，手术开始时静脉滴用抗菌素。取股骨骨折部长约8～10cm前外侧切口，若骨折粉碎严重或多段骨折，切口需能够显露远、近端为宜，对胫骨骨折，GustiloⅡ级通常不需要另作切口，闭合性骨折及Ⅰ级骨折取胫骨嵴外侧1cm做纵行切口，长约4～5cm。显露骨折端后，不剥离或有限剥离骨膜，粉碎骨块所附着的软组织不剥离。股骨以梨状窝为进钉点，胫骨以胫骨上端关节外前方，髌韧带内侧或外侧为进钉点。尖锥开路，打髓。选用比最终扩髓钻头小1cm直径的髓内钉，长度以到达远端松质骨区但不突破关节为适宜。尖头复位钳复位碎骨块，直视下检视并维持复位，锁钉从远向近逐一进行交锁，本组病例均选择静力交锁。
1.2.3 术后处理
术后患肢厚敷料包扎，适当抬高患肢，引流管48～72h拔除，密切观察肢端血循环情况，静脉用抗生素。术后次日督促患者进行肌肉等长收缩活动，根据骨折及固定情况，决定何时开始部分负重。复查X线片，根据骨折愈合情况，指导患者逐步恢复日常活动及重返工作岗位的时间。
1．3 结果
本组病例除1例股骨中段粉碎性骨折手术后4月外伤致髓内钉断裂而改行外固定架加植骨处理外，获得随访的32例骨折愈合进程正常，无严重并发症发生，取得良好疗效。
2 讨论
2.1 髓内固定历史
最初髓内钉是1916年Hey-Groves采用的金属棒固定，由于各种并发症而放弃使用［1］。1940年Kuntscher介绍髓内钉术，创立了髓内夹板的生物力学原则［2］。到20世纪70年代末和80年代初，Ender钉、Lottes钉已经被广泛用于开放性胫骨干骨折［3］。20世纪50年代，Kuntscher介绍了髓腔锉骨技术，使髓内钉能更准确地适合于骨干部的髓腔，从而改进了固定。Kuntscher的“卡销器”概念是近代内锁概念的先驱，扩大了髓内钉术的适应证［2］。随着交锁技术的日臻完善，髓内钉所具有的坚强内固定，应力遮挡小，远离骨折端复位，对骨折端血供破坏小的特点得于充分体现。现今，交锁髓内钉已成为治股骨，胫骨干骨折的标准术式。
2.2 适应证与禁忌证
(1)股骨骨折髓内钉固定术的适应证：小粗隆以下，向远侧延伸至膝关节7cm以内的单纯或粉碎性骨折［3］、闭合性骨折及Gustilo分类Ⅰ、Ⅱ级骨折可一期手术，Ⅲ级骨折最好先进行积极的伤口处理、骨牵引或外固定，再延期行髓内钉内固定，股骨近端重建髓内钉和经股骨髁逆行髓内钉系统拓展了手术适应证。(2)胫骨交锁髓内钉适用于胫骨干各种类型骨折，尤其处理多节段骨折更具优势，GustiloⅢ级骨折最好选择外固定或延期髓内钉固定。(3)髓内钉治疗股骨、胫骨骨折的禁忌证：活动性局部或全身感染；骨骺未闭的青少年患者；一些先天或后天性髓腔畸形患者。
2.3 手术中可能遇到的一些问题及处理
(1)进钉点的选择：对于股骨骨折，患者取仰卧位手术有利于骨折复位、固定及交锁钉的置入，但如果患者肥胖，没有影像增大器监测条件，手术医师经验不足时，显露梨状窝并准确进入髓腔进行扩髓是困难的。笔者采用术前准备多根梅花形髓内钉，通过近折端逆行打入来帮助定位进钉点，此法梅花钉打出后位于髓内钉进钉点稍偏前外侧，确定进钉点时应稍作调整，胫骨进钉点相对容易掌握，需要注意的是，胫骨上段骨折如果进行点偏内，可能导致骨折对线不佳，应选择髌韧带外侧进钉。(2)远端交锁失败：选择一套远端锁定精准的器械并正确装配是保证交锁成功的关键，尤其在没有影像增大器监测条件时，这是交锁成功的必备条件。选择中空髓内钉并从远向近逐钉实施交锁，可以通过探针钉内探测确定交锁成功与否。(3)还有一个需要注意的问题是：Gustilo分类中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的开放性胫骨干骨折，最好的治疗方法是轻度扩髓腔将髓内钉静态交锁固定［3］。
2.4 开放髓内钉固定术的优缺点
开放复位加重骨折局部的创伤，尤其是对骨折段血供的破坏，增加了骨折延迟愈合和不愈合的几率，同时也会增加感染率。因此，在开放复位时，应该做到有限切开及有限剥离。但开放复位具有如下优点：在缺乏影像增大器监测条件下可以顺利完成手术；使骨折复位过程简单化，缩短手术时间；减少或避免手术人员的X线暴露。
【参考文献】
1 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，910.
2 荣国威.骨科内固定，第3版.北京：人民卫生出版社,1995,208.
3 卢世壁.骨科标准手术技术从书:骨折.沈阳:辽宁科学技术出版社,2005,273；274；411；433.
作者单位： 678600 云南瑞丽，瑞丽市民族医院外科
(编辑：汪 洋)
【中图分类号】 R683.42
髓内钉治疗长骨骨折有悠久的历史，并由此派生出许多种类的髓内钉，由于无法控制骨干的短缩及骨端的旋转，使其适应证受到了严格限制。随着交锁技术的出现，髓内钉固定得到了长足发展，目前已成为治疗股骨、胫骨干骨折的标准术式。但由于技术及设备的要求，又制约了这一技术的普及。如何在有限条件下完成这一手术呢？我科于2002年起对46例股骨、胫骨干骨折行有限切开复位、交锁髓内钉固定术，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例，男35例，女11例；年龄22～58岁。股骨26例，胫骨20例。闭合性骨折19例，开放性骨折26例，Gustilo分类Ⅰ级11例、Ⅱ级13例、ⅢA级2例。其中1例为股骨骨折钢板内固定术后钢板断裂再手术。
1.2 手术方式
1.2.1 术前计划
对患者仔细检查，判断是否合并其他损伤，优先处置危急生命的损伤。拍摄股骨或胫骨全长的前后位及侧位X线片，利用X线片确定骨折的部位及粉碎程度 。结合软组织损伤情况，对开放性骨折进行Gustilo分级，以便确定手术方式及手术时机，本组病例中闭合性骨折急诊或次日手术，Ⅰ、Ⅱ级骨折急诊手术， ⅢA级2例均为胫骨，急诊清创外固定架固定，2周左右改髓内钉固定。对高能量伤所致骨折，常规拍摄骨折部位上下关节X线片，以发现及除外多发骨折，对严重粉碎骨折患者，拍摄对侧股骨或胫骨全长片，利用X线片初步确定髓内钉直径、长度及锁钉长度。
1.2.2 手术
本组病例均仰卧位下完成手术，对开放性骨折彻底清创后重新消毒，铺巾并更换手术器械，手术开始时静脉滴用抗菌素。取股骨骨折部长约8～10cm前外侧切口，若骨折粉碎严重或多段骨折，切口需能够显露远、近端为宜，对胫骨骨折，GustiloⅡ级通常不需要另作切口，闭合性骨折及Ⅰ级骨折取胫骨嵴外侧1cm做纵行切口，长约4～5cm。显露骨折端后，不剥离或有限剥离骨膜，粉碎骨块所附着的软组织不剥离。股骨以梨状窝为进钉点，胫骨以胫骨上端关节外前方，髌韧带内侧或外侧为进钉点。尖锥开路，打髓。选用比最终扩髓钻头小1cm直径的髓内钉，长度以到达远端松质骨区但不突破关节为适宜。尖头复位钳复位碎骨块，直视下检视并维持复位，锁钉从远向近逐一进行交锁，本组病例均选择静力交锁。
1.2.3 术后处理
术后患肢厚敷料包扎，适当抬高患肢，引流管48～72h拔除，密切观察肢端血循环情况，静脉用抗生素。术后次日督促患者进行肌肉等长收缩活动，根据骨折及固定情况，决定何时开始部分负重。复查X线片，根据骨折愈合情况，指导患者逐步恢复日常活动及重返工作岗位的时间。
1．3 结果
本组病例除1例股骨中段粉碎性骨折手术后4月外伤致髓内钉断裂而改行外固定架加植骨处理外，获得随访的32例骨折愈合进程正常，无严重并发症发生，取得良好疗效。
2 讨论
2.1 髓内固定历史
最初髓内钉是1916年Hey-Groves采用的金属棒固定，由于各种并发症而放弃使用［1］。1940年Kuntscher介绍髓内钉术，创立了髓内夹板的生物力学原则［2］。到20世纪70年代末和80年代初，Ender钉、Lottes钉已经被广泛用于开放性胫骨干骨折［3］。20世纪50年代，Kuntscher介绍了髓腔锉骨技术，使髓内钉能更准确地适合于骨干部的髓腔，从而改进了固定。Kuntscher的“卡销器”概念是近代内锁概念的先驱，扩大了髓内钉术的适应证［2］。随着交锁技术的日臻完善，髓内钉所具有的坚强内固定，应力遮挡小，远离骨折端复位，对骨折端血供破坏小的特点得于充分体现。现今，交锁髓内钉已成为治股骨，胫骨干骨折的标准术式。
2.2 适应证与禁忌证
(1)股骨骨折髓内钉固定术的适应证：小粗隆以下，向远侧延伸至膝关节7cm以内的单纯或粉碎性骨折［3］、闭合性骨折及Gustilo分类Ⅰ、Ⅱ级骨折可一期手术，Ⅲ级骨折最好先进行积极的伤口处理、骨牵引或外固定，再延期行髓内钉内固定，股骨近端重建髓内钉和经股骨髁逆行髓内钉系统拓展了手术适应证。(2)胫骨交锁髓内钉适用于胫骨干各种类型骨折，尤其处理多节段骨折更具优势，GustiloⅢ级骨折最好选择外固定或延期髓内钉固定。(3)髓内钉治疗股骨、胫骨骨折的禁忌证：活动性局部或全身感染；骨骺未闭的青少年患者；一些先天或后天性髓腔畸形患者。
2.3 手术中可能遇到的一些问题及处理
(1)进钉点的选择：对于股骨骨折，患者取仰卧位手术有利于骨折复位、固定及交锁钉的置入，但如果患者肥胖，没有影像增大器监测条件，手术医师经验不足时，显露梨状窝并准确进入髓腔进行扩髓是困难的。笔者采用术前准备多根梅花形髓内钉，通过近折端逆行打入来帮助定位进钉点，此法梅花钉打出后位于髓内钉进钉点稍偏前外侧，确定进钉点时应稍作调整，胫骨进钉点相对容易掌握，需要注意的是，胫骨上段骨折如果进行点偏内，可能导致骨折对线不佳，应选择髌韧带外侧进钉。(2)远端交锁失败：选择一套远端锁定精准的器械并正确装配是保证交锁成功的关键，尤其在没有影像增大器监测条件时，这是交锁成功的必备条件。选择中空髓内钉并从远向近逐钉实施交锁，可以通过探针钉内探测确定交锁成功与否。(3)还有一个需要注意的问题是：Gustilo分类中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的开放性胫骨干骨折，最好的治疗方法是轻度扩髓腔将髓内钉静态交锁固定［3］。
2.4 开放髓内钉固定术的优缺点
开放复位加重骨折局部的创伤，尤其是对骨折段血供的破坏，增加了骨折延迟愈合和不愈合的几率，同时也会增加感染率。因此，在开放复位时，应该做到有限切开及有限剥离。但开放复位具有如下优点：在缺乏影像增大器监测条件下可以顺利完成手术；使骨折复位过程简单化，缩短手术时间；减少或避免手术人员的X线暴露。
【参考文献】
1 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，910.
2 荣国威.骨科内固定，第3版.北京：人民卫生出版社,1995,208.
3 卢世壁.骨科标准手术技术从书:骨折.沈阳:辽宁科学技术出版社,2005,273；274；411；433.
作者单位： 678600 云南瑞丽，瑞丽市民族医院外科
(编辑：汪 洋)